1. Tên hoạt chất và biệt dược:
Hoạt chất : Venlafaxine
Phân loại: Thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin.
Nhóm pháp lý: Thuốc kê đơn ETC – (Ethical drugs, prescription drugs, Prescription only medicine)
Mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical): N06AX16.
Biệt dược gốc:
Biệt dược: Venfamed tab, Venfamed Cap
Hãng sản xuất : Công ty TNHH Dược phẩm Glomed
2. Dạng bào chế – Hàm lượng:
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén/nang 37,5 mg; 75 mg.
Thuốc tham khảo:
| VENFAMED CAP | ||
| Mỗi viên nang có chứa: | ||
| Venlafaxine | …………………………. | 37,5 mg |
| Tá dược | …………………………. | vừa đủ (Xem mục 6.1) |
3. Video by Pharmog:
[VIDEO DƯỢC LÝ]
————————————————
► Kịch Bản: PharmogTeam
► Youtube: https://www.youtube.com/c/pharmog
► Facebook: https://www.facebook.com/pharmog/
► Group : Hội những người mê dược lý
► Instagram : https://www.instagram.com/pharmogvn/
► Website: pharmog.com
4. Ứng dụng lâm sàng:
4.1. Chỉ định:
Venlafaxin được chỉ định để điều trị bệnh trầm cảm và dự phòng cơn tái phát trầm cảm nặng..
4.2. Liều dùng – Cách dùng:
Cách dùng : Dùng uống.
Liều dùng:
Điều trị bệnh trầm cảm
Người lớn và trẻ trên 18 tuổi:
Liều khởi đầu: Uống 75 mg/ngày chia 2 – 3 lần trong bữa ăn (một số bệnh nhân có thể khởi đầu với liều thấp 37,5 mg/ngày trong 4 – 7 ngày đầu sau đó tăng đến 75 mg/ngày), nếu cần thiết liều có thể tăng tới 150 mg/ngày sau vài tuần để đạt yêu cầu điều trị. Liều tối đa 225 mg/ngày.
Trầm cảm nặng hoặc nằm viện: Liều khởi đầu có thể dùng tới 150 mg/ngày, cứ sau 2 – 3 ngày điều trị có thể tăng thêm 75 mg/ngày đến liều tối đa là 375 mg/ngày. Sau đó liều phải giảm dần.
Không dùng thuốc cho trẻ em dưới 18 tuổi.
Người bệnh suy gan, suy thận
Với người bệnh suy gan, suy thận nhẹ không cần điều chỉnh liều.
Người bệnh suy gan, suy thận trung bình, liều giảm một nửa và dùng ngày 1 lần. Không dùng cho người bệnh suy gan, suy thận nặng.
Người già: Không cân điều chỉnh liều.
Lưu ý: Liều được tính theo venlafaxin (venlafaxin hydroclorid 28,3 mg tương đương khoảng 25 mg venlafaxin).
4.3. Chống chỉ định:
Quá mẫn với venlafaxin hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Các trường hợp có nguy cơ cao về loạn nhịp tim, tăng huyết áp không kiểm soát được.
Dùng đồng thời với thuốc ức chế monoamin oxidase (MAOI).
Phụ nữ mang thai.
Trẻ em dưới 18 tuổi.
4.4 Thận trọng:
Tự tử/ý định tự tử
Nguycơ tự tử và có ý định tự tử vẫn kéo dài cho tới khi bệnh thuyên giảm đáng kể. Bởi vì tình trạng bệnh có thé không cải thiện trong suốt vài tuần đầu điều trị hoặc hơn, nên bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ cho tới khi bệnh được cải thiện. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ tự tử có thể tăng trong giai đoạn sớm hồi phục.
Hội chứng serotonin
Cũng như với những thuốc serotonergic khác, hội chứng serotonin đe dọa tính mạng có thể xảy ra khi điều trị với venlafaxin, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng đồng thời với các MAOI. Hội chứng serotonin bao gồm các thay đổi trạng thái tâm thần (lo âu, ảo giác, hôn mê), mất ổn định hệ thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, huyết áp khôngổn định, tăng thân nhiệt), loạn thần kinh cơ (tăng phản xa, mất phối hợp), và/hoặc các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy).
Giôcôm góc hẹp
Giãn đồng tử có thể xảy ra liên quan đến venlafaxin. Cần theo dõi chặt chế bệnh nhân tăng nhãn áp hoặc bệnh nhân có nguy cơ bị glôcôm góc hẹp cấp.
Huyết áp
Tăng huyết áp liên quan đến liều venlafaxin thường được báocáo. Cần kiểm tra huyết áp đều đặn, sau khi bắt đầu điều trị và sau khi tăng liều. Sử dụng thuốc thận trọng trên những bệnh nhân có thể bị tổn thương do tăng huyết áp, như suy giảm chức năng tim mạch.
Nhịp tim
Tăng nhịp tim cóthể xảy ra, đặc biệt ở liều cao. Sử dụngthuốc thận trọng trên những bệnh nhân có thể bị tổn thương do tăng nhịp tim.
Bệnh tim mạch và nguy cơ loạn nhịp
Venlafaxin chưa được đánh giá trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hay bệnh tim không ổn định. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng thuốc trên những bệnh nhân này. Do nguy cơ tăng huyết áp phụ thuộc liều dùng nên cần phải theo dõi huyết áp trong quá trình điều trị khi dùng liều quá 200 mg/ngày. Định lượng nông độ cholesterol huyết nếu bệnh nhân dùng thuốc trong thời gian dài.
Kinh nghiệm hậu mãi cho thấy. loạn nhịp tim đe dọa tính mạng đã được báo cáo với venlafaxin, đặc biệt khi quá liều. Nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi điều trị bằng venlafaxin ở những bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp trầm trọng.
Co giật
Điều trị bằng venlafaxin có thể gây co giật. Cần thận trọng khi dùng venlafaxin trên những bệnh nhân có tiền sử co giật.
Hạ natri huyết
Các trường hợp hạ natri huyết và/hoặc Hội Chứng Tiết Hormon Chống Bài Niệu Không Thích Hợp có thể xảy ra với venlafaxin, thường gặp ở những bệnh nhân mắt nước hoặc giảm thể tích. Người già, người đang uống thuốc lợi tiểu có nguy cơ cao với các triệu chứng này.
Xuất huyết vùng bụng
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có thể dẫn đến giảm chức năng tiểu cầu. Nguy cơ chảy máu màng nhày và da, kể cả xuất huyết tiêu hóa có thể tăng lên ở những bệnh nhân dùng venlafaxin. Venlafaxin nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân dễ chảy máu, kể cả bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông và thuốc ức chế tiểu cầu.
Hưng cảm/hưng cảm nhẹ .
Hung cảm/ hưng cảm nhẹ xảy ra với tỉ lệ nhỏ ở nhữngbệnh nhân rối loạn tâm thần dùng thuốc chống trầm cảm, kể cả venlafaxin. Dùng thuốc thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc tiền sử gia đình bị bệnh rối loạn lưỡng cực.
Ngưng dùngvenlafaxin
Tránh ngừng thuốc đột ngột. Trước khi ngưng điều trị bằng venlafaxin, nên giảm liều từ từ trong Ít nhất 1 – 2 tuần đểgiảm nguy cơ xảy ra
Phản ứng ngưngthuốc (như chóng mặt, rối loạn cảm giác (bao gồm cả dị cảm), rối loạn giấc ngủ, kích động hay lo âu, buồn nôn và/hoặc nôn, run, hoa mắt, nhức đầu và hội chứng cúm).
Lactose: Không nên dùng VENFAMED® CAP cho những bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp không dung nạp galactose, thiếu hụt Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose.
Sử dụng cho trẻ em: Không dùng venlafaxin cho trẻ em và trẻ vị thành niên dưới 18 tuổi.
Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc.
Venlafaxin có thể gây chóng mặt, an thần. Không dùng thuốc khi đang lái xe hoặc vận hành máy móc.
4.5 Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:
Xếp hạng cảnh báo
AU TGA pregnancy category: B2
US FDA pregnancy category: C
Thời kỳ mang thai:
Không có dữ liệu đầy đủ về việc sử dụng venlafaxin trên phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc gây độc tính trên sinh sản. Chưa biết nguy cơ gây độc tính trên người. Chỉ dùng venlafaxin cho phụ nữ mang thai khi lợi ích vượt trội hơn nguy cơ.
Thời kỳ cho con bú:
Venlafaxin và chất chuyển hóa O-desmethylvenlafaxin được bài tiết vào sữa mẹ. Không dùng venlafaxin cho phụ nữ cho con bú.
4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR):
Rất thường gặp, ADR >1/10
Thần kinh: Khô miệng, nhức đầu.
Tiêu hóa: Buồn nôn.
Da: Đổ mồ hôi.
Thường gặp, 1/100 < ADR < 1/10
Chuyển hóa/ dinh dưỡng: Tăng cholesterol huyết thanh, sụt cân.
Thần kinh: Giấc mơ bắt thường, giảm ham muốn tình dục, chóng mặt, tăng trương lực cơ, mất ngủ, bồn chồn, dị cảm, an thần, run,..
Giác quan: Giãn đồng tử, rối loạn thị giác.
Tim mạch: Tăng huyết áp, giãn mạch, đánh trống ngực.
Hô hấp: Ngáp.
Tiêu hóa: Biếng ăn, táo bón, nôn mửa.
Niệu- sinh dục: Xuất tinh bất thường, rối loạn cương dương, rối loạn kinh nguyệt, tiểu rát.
Chung: Suy nhược (mệt mỏi), ớn lạnh.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Huyết học: Bầm tím, xuất huyết tiêu hóa.
Chuyển hóa/ dinh dưỡng: Tăng cân.
Thần kinh: Lãnh đạm, ảo giác, rung giật cơ, kích động, suy yếu.
Giác quan: Thay đổi cảm giác, ù tai.
Tim mạch: Hạ huyết áp thế đứng, ngất, nhịp tim nhanh.
Hiếm gặp, 1/10000 <ADR < 1/1 000
Thần kinh: Đứng ngồi không yên, mất vận động, co giật.
Niệu-sinh dục: Tiểu không tự chủ.
Chưa biết (không ước lượng được tần suất)
Huyết học: Chảy máu màng nhảy, thời gian chảy máu kéo dài, giảm tiểu cầu, loạn tạo máu.
Chuyển hóa/ dinh dưỡng: Chức năng gan bắt thường, hạ natri huyết, viêm gan, Hội Chứng Tiết Hormon Chống Bài Niệu Không Thích Hợp (SIADH).
Thần kinh: Hội chứng an thần kinh ác tính, cơn mê sảng, phản ứng ngoại tháp, loạn vận động muộn, ý định và hành vi tự tử, chóng mặt, gây hấn.
Giác quan: Glôcôm góc đóng.
Tim mạch: Hạ huyết áp, kéo dài khoảng QT, loạn nhịp thất, nhanh nhịp thất (kể cả xoắn đỉnh).
Hô hấp: Tăng bạch cầu wa eosin ở phổi.
Tiêu hóa: Viêm tụy.
Da: Ban đỏ đa dạng, biểu bì nhiễm độc, hội chứng Stevens-Johnson, ngứa, mày đay.
Cơ xương: Tiêu cơ vân.
Chung: Phản ứng phản vệ.
Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
4.7 Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Đa số các tác dụng không mong muốn là do liên quan đến serotonin như buồn nôn, nôn, nhức đầu, mất ngủ hoặc buồn ngủ.
Do thức ăn không làm giảm hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa vì vậy để giảm tác dụng không mong muốn do không dung nạp thuốc như buồn nôn nên uống thuốc cùng với thức ăn.
Venlafaxin thường gây tăng huyết áp ở một số người bệnh khi dùng liều vượt quá 200 mg/ngày, nên nếu người bệnh đã có tăng huyết áp thì cần phải điều trị tăng huyết áp trước khi bắt đầu dùng venlafaxin và phải kiểm tra huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình điều trị bằng venlafaxin. Với một số người bệnh nếu trong quá trình điều trị mà huyết áp tăng lên thì cần thiết phải giảm liều hoặc ngừng thuốc.
Nếu trong khi điều trị thấy xuất hiện cơn co giật, phải ngừng thuốc ngay vì co giật thường xảy ra khi quá liều.
Giảm natri huyết thường xảy ra ở người cao tuổi và có thể do có hội chứng bài tiết hormon kháng niệu không thích hợp khi dùng các thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, hội chứng này hay gặp ở loại thuốc ức chế tái hấp thu setoronin, trong đó có venlafaxin. Nếu thấy người bệnh nhất là người cao tuổi bị buồn ngủ, lú lẫn hoặc co giật khi dùng thuốc chống trầm cảm, phải chú ý ngay đến giảm natri huyết để điều trị.
4.8 Tương tác với các thuốc khác:
Một số thuốc khi dùng đồng thời với venlafaxin có thể gây hội chứng serotonin: Thuốc cường serotonin, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin, serotonin, thuốc làm giảm chuyển hóa serotonin. Khi bắt buộc phải dùng đồng thời venlafaxin với một trong các thuốc trên, phải giám sát chặt chẽ người bệnh, nhất là giai đoạn đầu điều trị. Đặc biệt không được dùng venlafaxin đồng thời với IMAO vì có thể gây tương tác nguy hiểm đến tính mạng. Phải ngừng dùng IMAO ít nhất 14 ngày mới được bắt đầu dùng venlafaxin và phải ngừng dùng venlafaxin ít nhất 7 ngày mới bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm khác.
Thuốc chống đông máu: Tác dụng chống đông máu của warfarin có thể tăng lên khi dùng cùng với venlafaxin.
Thuốc chống sốt rét: Nhà sản xuất artemether cùng với lumefantrin khuyến cáo tránh dùng phối hợp với venlafaxin.
Thuốc điều trị bệnh tâm thần: Nồng độ clozapin tăng trong huyết tương khi dùng cùng với venlafaxin.
Thuốc dopaminergic (entacapon): Nhà sản xuất entacapon khuyên cần thận trọng khi dùng phối hợp với venlafaxin.
Sibutramin: Tăng nguy cơ độc cho hệ thần kinh. Nhà sản xuất khuyến cáo tránh dùng đồng thời.
Moclobemid (một thuốc ức chế MAO – A hồi phục được): Tránh dùng phối hợp. Phải có một thời gian từ 3 – 7 ngày nghỉ thuốc khi muốn dùng thuốc kia.
Thuốc serotonergic: Tăng nguy cơ gây hội chứng serotonin khi phối hợp các thuốc serotonergic với nhau, khi phối hợp một thuốc serotonergic với venlafaxin. Hội chứng serotonin xảy ra trong vài giờ hoặc vài ngày gồm có: vật vã, vã mồ hôi, ỉa chảy, sốt, tăng phản xạ gân xương, mất điều phối, thay đổi trạng thái tâm thần (lú lẫn, hưng cảm nhẹ), rung giật cơ, rét run hoặc run, loạn nhịp tim, hôn mê, đông máu rải rác nội mạch, tăng hoặc giảm huyết áp, suy thận, suy thở, co giật và sốt cao.
Cimetidin: Gây ức chế enzym chuyển hóa venlafaxin ở gan nhưng nó không ảnh hưởng tới chất chuyển hóa có hoạt tính của venlafaxin là O-desmethyl venlafaxin, chất này có trong huyết tương với nồng độ cao. Do đó các nhà sản xuất khuyến cáo rằng khi sử dùng đồng thời venlafaxin với cimetidin chỉ cần theo dõi các triệu chứng lâm sàng đối với những bệnh nhân cao tuổi, suy chức năng gan hoặc trước đó đã từng bị tăng huyết áp.
Ketoconazol (chất ức chế CTP344)
Dùng đồng thời chấtức chế CYP3A4 (như atazanavir, clarithromycin, indinavir, itraconazol,voriconazol, posaconazol, ketoconazol, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telithromycin) véi venlafaxin cé thể làm tăng nồng độ venlafaxin và chất chuyển hóa O-desmethylvenlafaxin.
Lithi
Hội chứng serotonin có thể xảy ra khi dùng đồng thời venlafaxin với lithi.
Imipramin
Venlafaxin không ảnh hưởng đến dược động học của imipramin và 2–OH-imipramin. Diện tích đưới đường cong (AUC) của 2- OH-desipramin tăng lên 2,5 – 4,5 lần tùy thuộc vào liều khi dùng venlafaxin liều hằng ngày 75- 150 mg.Imipramin không ảnh hưởng đến dược động học của venlafaxin va O-desmethylvenlafaxin. Thận trọng khi dùng phối hợp venlafaxin và imipramin.
Haloperidol
Dùng đồng thời venlafaxin vàhaloperidol làm haloperidol giảm thanh thải đường uống tổng cộng 42%, tăng AUC 70%, tăng Cma 88%, nhưng nửa đời thải trừ không thay đổi.
Risperidon
Venlafaxin lam tang AUC của risperidon 50%.
Metoprolol
Dùng đồng thời venlafaxin và metoprolol làm tăng nồng độ huyết tương metoprolol xấp xỉ 30 – 40%.
Indinavir
Dùng đồng thời venlafaxin và indinavir làm giảm AUC indinavir 28% và làm giảm Cmax indinavir 36%.
Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương
Làm tăng khả năng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương.
Desipramin
Làm tăng nồng độ huyết tương của desipramin.
Chất đối kháng thụ thê 5-HT) Có thê gây hội chứng serotonin đe dọa tính mạng. Cần theo dõi cẩn thận bệnh nhân đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu điều trị, khi tăng liều hoặc khi dùng khởi đầu thuốc serotonergic khác.
Tramadol
Có thể gây hội chứng serotonin. Nên thận trọng khi dùng phối hợp này.
Tryptophan và tiên chất serotonin khác Có thể gây hội chứng serotonin. Không khuyến cáo dùng phối hợp này.
4.9 Quá liều và xử trí:
Triệu chứng: Triệu chứng quá liều venlafaxin thường gặp nhất bao gồm tim đập nhanh, thay đổi mức độ tỉnh táo (từ ngủ lơ mơ đến hôn mê), giãn đồng tử, co giật, và nôn mửa. Các triệu chứng khác bao gồm thay đổi điện tâm đồ (kéo dài khoang QT, block nhánh, QRS kéo dài), nhanh nhịp thất, nhip tim chậm, hạ huyết áp, chóng mặt và tử vong.
Xứ trí: Không có thuốc giải độc đặc hiệu. Điều trị triệu chứng và dùng các biện pháp hỗtrợ. Cần theo dõi nhịp tim và các dấu hiệu sinh tồn. Có thể dùng than hoạt hoặc rửa dạ dày. Do thể tích phân bố của venlafaxin lớn trong cơ thể, nên gây lợi niệu, thẩm phân, thận nhân tạo hoặc thay đổi máu có thể không có ích.
5. Cơ chế tác dụng của thuốc :
5.1. Dược lực học:
Nhóm dược lý:Thuốc chống trầm cảm
Ma ATC: NO6AX16
Venlafaxin là một thuốc chống trầm cảm dẫn xuất từ phenylethylamin thuộc loại ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin. Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc chưa được đánh giá một cách đầy đủ nhưng venlafaxin và chất chuyển hóa có hoạt tính là O-desmethylvenlafaxin có khả năng ức chế tái hấp thu serotonin mạnh và yếu hơn một chút đối với noradrenalin, thuốc ít ức chế tái hấp thu dopamin. Venlafaxin ức chế tái hấp thu setoronin không mạnh bằng các thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu setoronin. Thuốc không có ái lực đặc hiệu trên thụ thể histamin, muscarin và adrenalin-alpha hoặc beta. Venlafaxin không ức chế MAO. Venlafaxin không có tác dụng gây ngủ và kháng muscarin của các thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Cơ chế tác dụng:
Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc chưa được đánh giá một cách đầy đủ nhưng venlafaxin và chất chuyển hóa có hoạt tính là O-desmethylvenlafaxin có khả năng ức chế tái hấp thu serotonin mạnh và yếu hơn một chút đối với noradrenalin, thuốc ít ức chế tái hấp thu dopamin. Venlafaxin ức chế tái hấp thu setoronin không mạnh bằng các thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu setoronin. Thuốc không có ái lực đặc hiệu trên thụ thể histamin, muscarin và adrenalin-alpha hoặc beta. Venlafaxin không ức chế MAO. Venlafaxin không có tác dụng gây ngủ và kháng muscarin của các thuốc chống trầm cảm ba vòng.
[XEM TẠI ĐÂY]
5.2. Dược động học:
Hấp thu
Ít nhất 92% venlafaxin được hấp thu sau khi uống liều đơn. Sinh khả dụng tuyệt đối từ 40-50%, nồng độ đỉnh trong huyết tương của venlafaxin và ODV đạt được sau 2 và 3 giờ tương ứng.
Phân bố:
Ở liều điều trị venlafaxin và ODV ít gắn với protein huyết tương (27% và 30% tương ứng).
Chuyển hóa
Venlafaxin được chuyển hóa phần lớn qua gan. Các nghiên cứu in vivo cho thấy venlafaxin được chuyển hóa bởi emzym CYP2D6 thành chất chuyển hóa chính có hoạt tính ODV, và được chuyển hóa bởi emzym CYP3A4 thành chất chuyển hóa ít hoạt tính hơn là N-desmethylvenlafaxin.
Thải trừ
Venlafaxin va chất chuyển hóa được thải trừ chủ yếu qua thận. Xấp xỉ 87% liều dùng được tìmthấytrong nước tiểu trong vòng 48 giờở dạng không đổi (5%), dạng ODV không liên hợp (29%), dạng ODV liên hợp (26%) và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác (27%).
5.3 Giải thích:
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
5.4 Thay thế thuốc :
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
*Lưu ý:
Các thông tin về thuốc trên Pharmog.com chỉ mang tính chất tham khảo – Khi dùng thuốc cần tuyệt đối tuân theo theo hướng dẫn của Bác sĩ
Chúng tôi không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Pharmog.com
6. Phần thông tin kèm theo của thuốc:
6.1. Danh mục tá dược:
…
6.2. Tương kỵ :
Không áp dụng.
6.3. Bảo quản:
Nơi khô, tránh ánh sáng, nhiệt độ dưới 30°C.
6.4. Thông tin khác :
Không có.
6.5 Tài liệu tham khảo:
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam
Hoặc HDSD Thuốc.
7. Người đăng tải /Tác giả:
Bài viết được sưu tầm hoặc viết bởi: Bác sĩ nhi khoa – Đỗ Mỹ Linh.
Kiểm duyệt , hiệu đính và đăng tải: PHARMOG TEAM
