Aware: Access, Watch, Reserve: công cụ của WHO – Tổ chức Y tế thế giới hướng tới sử dụng thuốc hợp lý an toàn
1. AWARE là gì ????
Tìm hiểu thêm về công cụ AWaRe
TCYTTG vừa phát động chiến dịch toàn cầu tăng cường sử dụng công cụ AWaRe, công cụ này hoàn toàn có thể áp dụng ở mọi cơ sở điều trị. AWaRe là viết tắt của ACCESS, WATCH và RESERVE, là 3 cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh theo hướng hợp lý, tránh lạm dụng các kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thật sự cần thiết, công cụ này vừa giúp ngăn chặn tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng, vừa hạn chế chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
2. Phân loại kháng sinh của WHO theo công cụ AWaRe như sau:
NHÓM TIẾP CẬN (ACCESS) – là kháng sinh thuộc nhóm thứ nhất hoặc thứ hai để điều trị theo kinh nghiệm các hội chứng nhiễm trùng thông thường dựa trên đánh giá có hệ thống các bằng chứng có sẵn, an toàn và không làm nặng thêm tình trạng kháng thuốc. Tất cả các kháng sinh thuộc nhóm Access là một phần của danh sách thuốc thiết yếu (EML), có nghĩa là các kháng sinh này nên có sẵn rộng rãi trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh và vẫn phải nỗ lực để đảm bảo sử dụng phù hợp. Nhiều kháng sinh nhóm penicillin thuộc về nhóm này.
| A – ACCESS | A-W ACCESS-WATCH |
| Amoxicillin | Azithromycin |
| Amoxicillin and clavulanic acid | Cefixime |
| Ampicillin | Cefotaxime |
| Benzathine benzylpenicillin | Ceftriaxone |
| Benzylpenicillin | Ciprofloxacin |
| Cefalexin hoặc cefazolin | Clarithromycin |
| Chloramphenicol | Piperacillin và tazobactam |
| Clindamycin | Meropenem |
| Cloxacillin | Vancomycin |
| Doxycyline | Cột AW là các kháng sinh ở ranh giới giữa hai nhóm, tức là vừa nằm ở nhóm ACCESS nhưng đồng thời cũng có trong nhóm WATCH |
| Gentamicin hoặc amikacin | |
| Metronidazole | |
| Nitrofurantoin | |
| Phenoxymethylpenicillin | |
| Procaine benzylpenicillin | |
| Spectinomycin | |
| Sulfamethoxazole và trimethoprim |
NHÓM THEO DÕI (WATCH) – là kháng sinh có nguy cơ cao tác động tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc. Một số kháng sinh nhóm Watch cũng được đưa vào danh sách thuốc thiết yếu vì chúng là lựa chọn hiệu quả nhất cho một số các hội chứng lâm sàng được xác định rõ, nhưng việc sử dụng chúng phải được theo dõi chặt chẽ và chỉ định hạn chế Fluoroquinolones, không may được sử dụng phổ biến trong nhiều cơ sở y tế, thuộc nhóm Watch và chủ nên sử dụng khi không còn lựa chọn thứ nhất hoặc thứ hai.
| W – WATCH | Ví dụ |
| Các Penicillins kháng pseudomonal kết hợp chất ức chế beta-lactamase | Piperacillin và Tazobactam…. |
| Carbapenems hoặc các penems | Faropenem, imipenem và cilastatin, meropenem…. |
| Cephalosporins, thế hệ 3 (có hoặc không kết hợp chất ức chế beta-lactamase) | Cefixime, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone… |
| Glycopeptides | Teicoplanin, vancomycin…. |
| Macrolides | Azithromycin, clarithromycin, erythromycin…. |
| Quinolones và fluoroquinolones | Ciprofloxacin, levofloxacin,moxifloxacin,……….. |
NHÓM DỰ TRỮ (RESERVE) – là kháng sinh cho những chọn lựa cuối cùng, có hoạt tính chống lại vi khuẩn kháng đa kháng (MDR) hoặc kháng rộng (XDR), đại diện cho một nguồn lực có giá trị và không thể làm mới thêm được, nên được sử dụng một cách tiết kiệm nhất có thể. Một số loại kháng sinh mới (ví dụ: ceftazidime-avibactam) sẽ thuộc nhóm này, nhưng cũng có một số loại kháng sinh cũ hơn cũng nằm trong nhóm này (ví dụ: polymyxin).
| R – RESERVE | Ví dụ |
| Aztreonam | |
| Cephalosporins, Thế hệ 4 | Cefepime …. |
| Cephalosporins, Thế hệ 5 | Ceftaroline ……… |
| Daptomycin | |
| Fosfomycin (IV) | |
| Oxazolidinones | Linezolid …… |
| Polymyxins | Colistin, polymyxin B….. |
| Tigecycline |
NHÓM KHÁNG SINH KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN KHÍCH SỬ DỤNG – loại thứ tư này chủ yếu bao gồm các kháng sinh kết hợp, loại này đã có trong bản cập nhật thuốc thiết yếu năm 2019. Một số loại kháng sinh được kết hợp với liều cố định nhất định, không có bất kỳ chỉ định hợp lý nào trong điều trị bệnh truyền nhiễm ở người và có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc và an toàn cho bệnh nhân.
NHÓM KHÁC (OTHER) – Bao gồm các kháng sinh không được phân loại bởi WHO EML nhưng vẫn đang sử dụng phổ biến tại Việt Nam (ví dụ như trimethoprim, netilmicin…)
| OTHERs | Ví dụ |
| Tất cả các kháng sinh điều trị Lao | Rifampin, Rifampicin…. |
| Kháng sinh cefalosporins thế hệ 1st và 2nd | Cefaclor, cefoxitin, cefuroxime, ….. |
| Nhóm Beta-lactams | Temocillin, cofluampicil |
| Aminoglycosides khác | Tobramycin, netilmicin, ticarcillin |
| Một số các Teracycline | Demeclocycline, lymecycline, minocycline….. |
| Nhóm kháng khuẩn tiết niệu | Trimethoprim, fosfomycin uống, pivmecillinam, … |
| Lung tung – Khác | Fusidate, quinupristin-dalfopristin, pristinomycin |
3. Phân loại AWARE và có bổ sung by Pharmog:
[Pharmog] – Phần tiếp theo có một chút ý kiến và điều chỉnh của Pharmog để phù hợp với thực tế thuốc tại Việt Nam – nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn hợp lí hiệu quả – Giảm thiểu tình trạng KHÁNG kháng sinh.
Có thể tóm lược các nhóm kháng sinh theo công cụ AWaRe như sau:
NHÓM TIẾP CẬN – ACCESS:
Bao gồm các kháng sinh được liệt kê trong danh sách chọn lựa đầu tiên và lựa chọn thứ hai cho điều trị theo kinh nghiệm các bệnh lý nhiễm trùng phổ biến nhất.
Nhóm kháng sinh này phải được cung cấp rộng rãi trên toàn cầu với chất lượng, liều lượng, thời gian, công thức và giá cả phù hợp.
Đề xuất Pharmog: Gộp một số thuốc nhóm (AW) Access–Watch vào nhóm Watch: Azithromycin, clarithromycin, cefixime, ciprofloxacin, vancomycin
Gộp một số thuốc nhóm Other vào nhóm Access: Trimethoprim, tetracycline, fosfomycin uống, pivmecillinam, fusidic acid
| A – ACCESS by Pharmog | A-W ACCESS-WATCH |
| Amoxicillin / Ampicilin | Amoxicillin and clavulanic acid |
| Azithromycin | Cefaclor |
| Azithromycin | Cefotaxime |
| Cefalexin hoặc cefazolin | Cefuroxime |
| Cefixime | Ceftriaxone |
| Clarithromycin | Clindamycin |
| Chloramphenicol | Piperacillin và tazobactam |
| Ciprofloxacin | Meropenem |
| Cloxacillin | |
| Doxycyline | Cột AW là các kháng sinh ở ranh giới giữa hai nhóm, tức là vừa nằm ở nhóm ACCESS nhưng đồng thời cũng có trong nhóm WATCH |
| Fosfomycin uống | |
| Fusidic acid | |
| Metronidazole | |
| Nitrofurantoin | |
| Penicillines – Các thuốc như Benzylpenicillin, Procaine benzylpenicillin.. | |
| Pivmecillinam | |
| Sulfamethoxazole và trimethoprim | |
| Tetracycline | |
| Trimethoprim |
NHÓM THEO DÕI – WATCH:
Bao gồm các kháng sinh được xem là có mối quan tâm độc tính cao hơn và khả năng kháng thuốc.
Nhóm kháng sinh này đòi hỏi phải phát triển các công cụ quản lý ở cấp địa phương, quốc gia và toàn cầu.
Đề xuất Pharmog: Chuyển 4 kháng sinh từ nhóm Access vào nhóm Access – Watch: co-amoxiclav, clindamycin, cefaclor, cefuroxime.
Gộp một số thuốc nhóm Other vào nhóm Watch: Tất cả cefalosporins & fluoroquinolones, tetracyclines, tobramycin.
| W – WATCH | Ví dụ |
| Aminoglycoside | Gentamicin, amikacin, Tobramycin, netilmicin,….. |
| Amoxicillin and clavulanic acid | |
| Cephalosporins, thế hệ 1 còn lại | Cefadroxil, Cefradine…. |
| Cephalosporins, thế hệ 2 còn lại | Cefaclor, Cefuroxime…. |
| Cephalosporins, thế hệ 3 (có hoặc không kết hợp chất ức chế beta-lactamase) | Cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone… |
| Chloramphenicol | |
| Clindamycin | |
| Fidaxomicin | |
| Glycopeptides | Teicoplanin, vancomycin…. |
| Macrolides | Azithromycin, clarithromycin, erythromycin…. |
| Piperacillin và Tazobactam…. | |
| Quinolones và fluoroquinolones | Levofloxacin,moxifloxacin,……….. |
| Tetracyclines | Tetracycline, Doxycycline…. |
| Teicoplanin | |
| Vancomycin |
NHÓM DỰ TRỮ – RESERVE:
Bao gồm các kháng sinh mới và là những kháng sinh lựa chọn điều trị cuối cùng
Nhóm kháng sinh này phải được bảo vệ và được ưu tiên trong các chương trình quản lý kháng sinh cấp quốc gia và quốc tế ở cường độ cao để bảo vệ hiệu quả của chúng.
Đề xuất Pharmog: Chuyển nhóm carbapenems vào nhóm Reserve
| R – RESERVE | Ví dụ |
| Aztreonam | |
| Carbapenems hoặc các penems | Faropenem, imipenem và cilastatin, meropenem…. |
| Cephalosporins, Thế hệ 4 | Cefepime …. |
| Cephalosporins, Thế hệ 5 | Ceftaroline ……… |
| Cephalosporins kết hợp các chất ức chế beta-lactamase thế hệ mới | Ceftazidime + avibactam
Ceftolozane + tazobactam |
| Colistin | |
| Daptomycin | |
| Fosfomycin (IV) | |
| Oxazolidinones | Linezolid / tedizolid |
| Polymyxins | Colistin, polymyxin B….. |
| Tigecycline |
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BẢNG HỢP LÝ – AN TOÀN – HIỆU QUẢ:
Để sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn hiệu quả nhưng yêu cầu quý zị đọc cuốn sách hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ABCXYZ chắc 1000 người thì số người đọc chỉ đếm trên đầu ngón tay. Vậy Pharmog xin túm váy lại với đôi dòng như sau:
1. Đầu tiên các bạn phải nhớ tới phân loại kháng sinh :
Dưới đây là phân loại kháng sinh theo cầu trúc hóa học, theo một cách tổng quát nhất, chứ giờ này để xem lại cuốn sách hóa dược chắc là tôi cũng gập máy tính đi ngủ cho rồi:
2. Cơ chế các kháng sinh
Sau khi xem xong bảng trên, thì chúng ta đã mơ hồ nhớ lại một chút về phân nhóm kháng sinh. Để giải thích chi tiết cơ chế thay vì mấy chữ đọc ở trên kia chúng ta cùng xem lại video giải thích cơ chế các nhóm kháng sinh của Pharmog.
Cơ chế các nhóm kháng sinh Pharmog SS1 – E08:
https://www.youtube.com/watch?v=0TIIfoiJFwA&feature=youtu.be
Tổng kết video các bạn cần nhớ điều gì: Đó là cơ chế của các nhóm thuốc, vị trí tác động , và đó là kháng sinh kìm khuẩn hay diệt khuẩn.
Sau khi nắm bắt được cơ chế, về cơ bản chúng ta sẽ hiểu được cách tác động của Kháng sinh và tránh phối hợp bừa bãi, không cần thiết và không hợp lí.
3. Phân nhóm nhỏ và các thuốc trong các nhóm kháng sinh:
Đi sâu hơn sau khi hiểu vấn đề cơ bản, chúng ta cùng xem bên trong các nhóm lớn bao gồm các phân nhóm gì, bao gồm các thuốc gì trong phân nhóm nhỏ, phần này các bạn có thể xem qua chuyên mục phân loại thuốc của Pharmog, hoặc chúng tôi cũng tổng hợp lại bằng bảng dưới đây:
4. Phổ kháng sinh
Ok, về cơ bản chúng ta sắp đi tới điểm cuối rồi, Sau khi nắm bắt được mớ trên cũng mất kha khá thời gian của quí vị rồi, bây giờ chúng ta đi tới phần phổ kháng sinh.
Trước nhất thì không phải bệnh viện nào hay cơ sở nào cũng có thể làm kháng sinh đồ, vì nếu có thể làm kháng sinh đồ thì mọi chuyện đã đơn giản hóa quá nhiều rồi, vậy cái khó và éo le ở nước ta (phần lớn) là phải sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, theo cảm tính, theo blah bloh……. Vậy trong trường hợp không có kháng sinh đồ chúng ta cần phải trước nhất xác định vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ phổi, não, ngoài da, răng miệng….. ) . Sau đó nghĩ tới bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn do loại vi khuẩn nào (tụ cầu , trực khuẩn…..). Để đoán đó là chính xác con gì thì có vẻ là khá khó, nhưng nó nằm trong nhóm gì, loại gram nào thì chúng ta ít nhất cũng có thể vận dụng mớ kiến thức sinh lý và kinh nghiệm để đoán và sử dụng bảng sau:
Tân tiến hơn chút đỉnh thì dùng cái bảng này:
5. Vậy sử dụng kháng sinh như thế nào thì hợp lý – an toàn – hiệu quả?
Trước hết chúng ta cần đảm bảo rằng các Bác sỹ cần phải kê đơn không vì nhóm lợi ích, hoặc đem một chút TÂM tình vào đơn, còn các Dược sỹ Trung học thì phải đảm bảo chỉ bán thuốc theo đơn, dù đôi khi đơn của bác sỹ có thể chưa hợp lí cho lắm, hehe, nhưng với Dược sỹ đại học chúng ta có thể tư vấn để đổi đơn nếu thấy không hợp lí cơ mà (Tất nhiên cũng phải tư vấn có tâm, cái này khó, hehe)
Luôn nhớ nguyên tắc thực hành tốt trong sử dụng kháng sinh:
1. Tình trạng bệnh lý có cần chỉ định kháng sinh ?
2. Đã lấy những bệnh phẩm nào để gửi xét nghiệm vi sinh, cấy và làm kháng sinh đồ ?
3. Tác nhân gây bêṇh có khả năng là loại vi trùng nào?
4. Những yếu tố của người bệnh: tình trạng mẫn cảm, miễn dịch, bệnh gan, thận, có thai, cho con bú, trẻ em, người cao tuổi…
5. Nếu có nhiều kháng sinh có sẵn thì sẽ chọn loại kháng sinh nào trên cơ sở các yếu tố độ nhạy cảm của thuốc, tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh được chọn, dược động học, dược lực học, tương tác thuốc, độc tính, chi phí, phổ của kháng sinh.
6. Rà soát các yếu tố có ảnh hưởng đến việc chọn KS, kiểm tra liều dùng, đường dùng thuốc, nếu không chắc chắn cần tham khảo ý kiến của chuyên gia bêṇh truyền nhiễm, dược lâm sàng hoặc tra cứu.
7. Tuân thủ quy định của AWARE về việc chọn KS, nếu có thay đổi cần có lý do cụ thể. Cố gắng khuyên hoặc cho bệnh nhân làm KSĐ, sau khi có kết quả cần xem xét xuống thang điều trị với KS nhạy cảm và phổ hẹp hơn (nếu cần, tham khảo ý kiến bác sĩ vi sinh, truyền nhiễm , kiểm soát NK…).
8. Việc dùng KS cần được đánh giá lại mỗi ngày; và ngưng KS ở thời điểm thích hợp để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có khả năng xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể chuyển thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng lâm sàng, bệnh nhân có thể uống đươc̣ , và không có vấn đề gì liên quan đến hấp thu thuốc.
9. Một số hướng dẫn cho liệu pháp xuống thang / lên thang: Nếu là VK Gr(-) tiết ESBL, cân nhắc việc chọn lựa Carbapenem (nhóm I); Piperacillin-Tazobactam và Cefoperazone-Sulbactam trên cơ sở mức độ nhạy cảm của kháng sinh, kết quả vi sinh học và kháng sinh đồ. Trường hợp tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter đa kháng hoặc kháng rộng (MDR, XDR); cần phối hợp Colistin với Carbapenem II hoặc các KS có mức đề kháng thấp hơn (ứng dụng các nguyên tắc PK/PD, cần thảo luận với bác sĩ chuyên khoa vi sinh, truyền nhiễm, dược lâm sàng).
10. Cần thiết thực hiện đầy đủ các bước giúp chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý nhiễm khuẩn
6. Vậy sử dụng công cụ AWARE như thế nào ?
AWARE được sử dụng với mục đích sử dụng được rộng rãi và dễ nhớ (căn cứ vào tình hình kê đơn của cả các dược sỹ quầy thuốc nhà thuốc và một số bác sỹ ít có thời gian cập nhật thông tin thuốc), không cần phải dùng kháng sinh đồ (WHO xây dựng để sử dụng cho các nước thu nhập thấp chưa có kháng sinh đồ phổ biến, hoặc quản lí kháng sinh còn lỏng lẻo với mong muốn đóng góp phần nào vào giảm tình trạng kháng kháng sinh).
Điều 1. Ưu tiên sử dụng nhóm ACCESS – tiếp cận đầu tiên:
| A – ACCESS by Pharmog | A-W ACCESS-WATCH |
| Amoxicillin / Ampicilin | Amoxicillin and clavulanic acid |
| Azithromycin | Cefaclor |
| Azithromycin | Cefotaxime |
| Cefalexin hoặc cefazolin | Cefuroxime |
| Cefixime | Ceftriaxone |
| Clarithromycin | Clindamycin |
| Chloramphenicol | Piperacillin và tazobactam |
| Ciprofloxacin | Meropenem |
| Cloxacillin | |
| Doxycyline | Cột AW là các kháng sinh ở ranh giới giữa hai nhóm, tức là vừa nằm ở nhóm ACCESS nhưng đồng thời cũng có trong nhóm WATCH |
| Fosfomycin uống | |
| Fusidic acid | |
| Metronidazole | |
| Nitrofurantoin | |
| Penicillines – Các thuốc như Benzylpenicillin, Procaine benzylpenicillin.. | |
| Pivmecillinam | |
| Sulfamethoxazole và trimethoprim | |
| Tetracycline | |
| Trimethoprim |
Điều 2. nhóm WATCH chỉ nên sử dụng khi không còn lựa chọn thứ nhất hoặc thứ hai: (hoặc được coi như hình thức lên thang nếu sử dụng Nhóm Access không hiệu quả).
| W – WATCH | Ví dụ |
| Aminoglycoside | Gentamicin, amikacin, Tobramycin, netilmicin,….. |
| Amoxicillin and clavulanic acid | |
| Cephalosporins, thế hệ 1 còn lại | Cefadroxil, Cefradine…. |
| Cephalosporins, thế hệ 2 còn lại | Cefaclor, Cefuroxime…. |
| Cephalosporins, thế hệ 3 (có hoặc không kết hợp chất ức chế beta-lactamase) | Cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone… |
| Chloramphenicol | |
| Clindamycin | |
| Fidaxomicin | |
| Glycopeptides | Teicoplanin, vancomycin…. |
| Macrolides | Azithromycin, clarithromycin, erythromycin…. |
| Piperacillin và Tazobactam…. | |
| Quinolones và fluoroquinolones | Levofloxacin,moxifloxacin,……….. |
| Tetracyclines | Tetracycline, Doxycycline…. |
| Teicoplanin | |
| Vancomycin |
Điều 3. nhóm RESERVE chỉ nên sử dụng cho những chọn lựa cuối cùng (hoặc được coi như hình thức lên thang nếu sử dụng Nhóm Watch không hiệu quả). Thường khi đã đến mức này chúng ta nên khuyên bệnh nhân đi làm kháng sinh đồ bằng mọi cách.
| R – RESERVE | Ví dụ |
| Aztreonam | |
| Carbapenems hoặc các penems | Faropenem, imipenem và cilastatin, meropenem…. |
| Cephalosporins, Thế hệ 4 | Cefepime …. |
| Cephalosporins, Thế hệ 5 | Ceftaroline ……… |
| Cephalosporins kết hợp các chất ức chế beta-lactamase thế hệ mới | Ceftazidime + avibactam
Ceftolozane + tazobactam |
| Colistin | |
| Daptomycin | |
| Fosfomycin (IV) | |
| Oxazolidinones | Linezolid / tedizolid |
| Polymyxins | Colistin, polymyxin B….. |
| Tigecycline |
Để chọn được một kháng sinh hợp lý, hiệu quả chúng ta cần phải nắm bắt được cơ chế, phổ kháng sinh, phân loại, dược động học, phân loại bệnh nhân…. với tùy từng mặt bệnh và đặc điểm trên lâm sàng khác nhau. Nghe dài dòng vậy nhưng nếu chúng ta cố gắng đặt tâm huyết vào nghề thì có thể tình trạng kháng kháng sinh sẽ giảm đi trông thấy các bạn ạ. Hoặc nếu không ít nhất chúng ta hãy in và ghi nhớ để áp dụng bảng AWARE này. Nhằm giúp đỡ WHO phần nào trong công cuộc này nhé!!!. Phần cuối là một số sách tham khảo và một số tài liệu khuyên các bạn đọc.
7. Một số tài liệu tham khảo, cần tìm đọc:
Okeê, đầu tiên có gì hãy cứ tra tại Pharmog.com nhé, ít nhất đây cũng là trang thông tin thuốc đầy đủ nhất Việt Nam hiện nay các bạn ạ , hehe!!!
Tiếp đến nhớ đọc những cuốn sau, trông thì nhiều chữ lắm nhưng nhiều thông tin bổ ích phết:
Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y Tế
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BV Chợ rẫy
Tài liệu tham khảo:
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30724-7/fulltext
