Bảng  1. Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin

Mức độ suy thậnClcr (ml/phút)
Nhẹ 20 – 50
Vừa10 – 20
Nặng< 10

A. Chỉnh liều thuốc

Không cần thiết phải chỉnh liều nạp ở bệnh nhân giảm chức năng thận. Các hướng dẫn điều trị chỉ khuyến cáo phương pháp để chỉnh liều duy trì. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều được đưa ra:

  • Giảm liều
  • Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
  • Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.

Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào thuộc vào đặc điểm của thuốc

ĐỂ XEM TRÊN ĐIỆN THOẠI, VUI LÒNG XOAY NGANG. 

Bảng 2. Hiệu chỉnh liều ở BN suy thận

Giảm liềuTăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

– Thuốc có khoảng điều trị hẹp ví dụ : digoxin.

– Thuốc có T1/2 ngắnvà không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin).

– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tươngkhi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới có thể duy trì nồng độ này.

– Thuốc có phạm vi điều trị rộng.

– Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.

– Khi cần kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tínhhoặc khi thời gian bán thải của thuốc được tăng lên (ví dụ, gentamicin).

– Phương pháp này thường được áp dụng nhiều hơn, lý do chính là nhằm đảm bảo nồng độ điều trị. Ví dụ việc dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân để dùng thuốc đúng giờ. Sẽ là hợp lý hơn nếu ta giảm liều và chuyển sang dùng thuốc sau mỗi 12 giờ.

– Ví dụ: cephalosporin, metronidazol.

 B. Các loại thuốc cần điều chỉnh liều khi suy thận:

Bảng 3: Điều chỉnh liều một số kháng sinh

Thuốc

Liều điển hình

(có thể thay đổi)

CrCL (mL/phút)

Điều chỉnh liều khi

suy thận

Acyclovir IV5-10 mg/kg mỗi 8h>505-10 mg/kg mỗi 8h
25-505-10 mg/kg mỗi 12h
10-245-10 mg/kg mỗi 24h
<10 hoặc TTM+2,5-5 mg/kg mỗi 24h

Acyclovir PO

(herpes sinh dục)

200 mg 5lần/ngày>10200 mg 5lần/ ngày
<10200 mg mỗi 12h

Acyclovir PO

(herpes zona)

800 mg 5lần/ngày>25800 mg 5lần/ ngày
10-25800 mg mỗi 8h
<10 hoặc TTM+800 mg mỗi 12h

Amikacin

Chế độ giãn cách liều: 15 mg/kg 1 lần ngày

Chế độ đa liều ngày:

5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Kiểm soát đồng độ huyết tương được khuyến cáo

 

Chế độ giãn cách liều thường dùng xác định bởi các mức độ/ biểu đồ Hartford

Chế độ đa liều ngày:

CrCl 51-90: 60-90% IV mỗi 12h

CrCl 10-50: 30-70% IV mỗi 12-18h

CrCl <10: 20-30% IV mỗi 24-48h

Amoxicillin500-1000 mg mỗi 12h>30500-1000 mg mỗi 12h
10-30250-875 mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+250-875 mg mỗi 24h
Amoxicillin (Viêm phổi)1 g mỗi 8 h>301 g mỗi 8 h
10-301 g mỗi 12 h
<10 hoặc TTM+1 g mỗi 24 h
Amoxicillin/Clavulanate500-1000 mg mỗi 12h>30500-1000 mg mỗi 12h
10-30250-500 mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+250-500 mg mỗi 24h

Ampicillin/

Sulbactam

1,5-3 g mỗi 6h≥301,5-3 g mỗi 6h
15-291,5-3 g mỗi 12h
≤14 hoặc  TTM+1,5-3 g mỗi 24h

Ampicillin/

Sulbactam (trịAcinetobacterE. faecalis)

3 g mỗi 4h≥503 g mỗi 4h
10-503 g mỗi 6h
TTM+3 g mỗi 8h
Cefaclor250mg mỗi 8h (liều có thể gấp đôi nếu NK nặng. Max : 4g/ngày)≥ 10

liều bình thường

<10250mg mỗi 8h
Cefixime200-400mg/ngày (dùng 1 lần hoặc 2 lần/ngày)≥ 10

liều bình thường

<10200mg/ngày
Cefotaxim

NK nhẹ : 1g mỗi 12h

NK trung bình :1g mỗi 8h

NK nặng : 2g mỗi 6h

NK nguy hiểm tính mạng : có thể đến 12g/ngày chia 3-4 lần

≥ 10

liều bình thường

<101g mỗi 8-12h
Cefuroxim tiêm

750mg-1,5g mỗi 6-8h

Viêm màng não : 3g mỗi 8h

20-50750mg-1,5g mỗi 8h
10-20750mg-1,5g mỗi 8-12h
<10750mg-1,5g mỗi 12-24h
Cefpodoxime100-400mg mỗi 12h≥30100-400 mg mỗi 12h
<30100-400 mg mỗi 24h
TTM+100-400 mg 3 lần/tuần
Ceftazidime

1-2g mỗi 8h

trị Pseudomonas

>501-2 g mỗi 8h
30-501-2 g mỗi 12h
2 g mỗi 8h15-291-2 g mỗi 24h
<15 hoặc TTM+1 g mỗi 24h
Cephalexin500 mg uống mỗi 6h>50500 mg mỗi 6h
10-50500 mg mỗi 8h
<10 hoặc TTM+500 mg mỗi 12h
Ciprofloxacin IV400 mg mỗi 8-12h≥30400 mg mỗi 8-12h
<30 hoặc TTM+400 mg mỗi 24h
Ciprofloxacin PO250-750mg mỗi 12h≥30250-750mg mỗi 12h
<30 hoặc TTM+250-500mg mỗi 24h
Clarithromycin250-500mg mỗi 12h≥30250-500mg mỗi 12h
<30250-500mg mỗi 24h
Colistin2.5 mg/kg mỗi 12h≥502,5 mg/kg mỗi 12h
20-502,5 mg/kg mỗi 24h
≤20 hoặc TTM+1,25 mg/kg mỗi 24h
Erythromycin

IV : 25-50mg/kg/ngày

Uống : 250-500mg mỗi 6h hoặc mỗi 12h

Max : 4g/ngày

  
<1050-75% liều bình thường. Max : 2g/ngày
Ertapenem

1g mỗi 24h

≥301g mỗi 24h
<30 hoặc TTM+500g mỗi 24h
Gentamicin

Chế độ liều 1 lần/ngày: 7 mg/kg 1 lần/ngày

5 mg/kg/ngày có thể dùng cho NK đường tiểu

Chế độ đa liều/ngày: 1,5-2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

 

Chế độ liều 1 lần/ngày: liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford

Chế độ đa liều/ngày:

CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h

CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48h

Imipenem + Cilastatin

IV : 1-4g/ngày chia 3-4 liều

IM với NK nhẹ và trung bình : 500-750mg mỗi 12h

31-70500mg mỗi 6-8h
21-30500mg mỗi 8-12h
<20250-500mg (hoặc 3,5mg/kg) mỗi 12h
Levofloxacin250-500mg x 1 hoặc 2 lần/ngày20-50Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm 50” liều
10-20Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125mg mỗi 12-24h
<10Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125 mỗi 24-48h
Meropenem

1g mỗi 8h

>511g mỗi 8h
26-501g mỗi 12h
10-25500mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+500mg mỗi 24h
Meropenem (viêm màng não, nhiễm Enterobacteriaceaekháng kháng carbapenem

2g mỗi 8h

>51

2g mỗi 8h

26-50

1g mỗi 8h

10-25

1g mỗi 12h

<10 hoặc TTM+

1g mỗi 24h

Nalidixic acid600-900mg mỗi 6h≥20Không cần điều chỉnh liều
<10Tránh dùng
Ofloxacin

Uống : 200-400mg/ngày, tăng lên 400mg x 2 lần/ngày nếu cần

IV : 200-400mg x 2 lần/ngày

≥20

200-400mg x 1 lần/ngày

<10200mg x 1 lần/ngày

Piperacillin/

Tazobactam

3,375-4,5g mỗi 6h>403,375g mỗi 6h (4,5g mỗi 6h trị Pseudomonas)
20-402.25g mỗi 6h (3.375g mỗi 6h trị Pseudomonas)
<202.25g mỗi 8h (2.25g mỗi 6h trị Pseudomonas)
TTM+2.25g mỗi 12h (2.25g mỗi 8h trị Pseudomonas)
TeicoplaninIM/IV: Liều tải: 400mg mỗi 12h x 3 lần, sau đó 200-400mg/ngày hoặc 3-6mg/kg/ngày (có thể đến 10mg/kg/ngày)20-50Không cần điều chỉnh
10-20Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 24-48h
<10Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 48-72h
Vancomycin 500mg (Vancomycin)

15 – 20 mg/kg IV mỗi 8 – 12h (2 – 3 g/ngày);

(500 mg IV mỗi 6 h hoặc 1 g IV mỗi 12 h)

50 – 8015 mg/kg IV mỗi 12h
 10 – 5015 mg/kg IV mỗi 24h
< 1015 mg/kg IV mỗi tuần

Thuốc giảm đau thần kinh do chấn thương cột sống

Lyrica 75mg (Pregabalin)

CrCl (mL/ph)

Tổng liều Pregabalin (mg/ngày)

Dose Regimen

≥ 60150300450600BID hoặc TID
30-6075150225300BID hoặc TID
15-3025–5075100–150150QD hoặc BID
<152525–5050–7575QD

TID = Three divided doses (Liều chia 3)

BID = Two divided doses (Liều chia 2)

QD = Single daily dose (Liều đơn)

Thuốc giảm đau Opioid
GFR (mL/ph/1.73m2)MorphineFentanyl
>50100*100*
10 – 5050 – 75*75 – 100*
<1025 – 50*50*
*=% nồng độ ban đầu

C. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận?

EbookThe Renal Drug Handbook
EbookDrug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
GiấyTờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internethttps://www.drugs.com/ (Mục Dosage/Renal Dose Adjustments)
Facebook Comments