Bảng  1. Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin

Mức độ suy thận Clcr (ml/phút)
Nhẹ 20 – 50
Vừa 10 – 20
Nặng < 10

A. Chỉnh liều thuốc

Không cần thiết phải chỉnh liều nạp ở bệnh nhân giảm chức năng thận. Các hướng dẫn điều trị chỉ khuyến cáo phương pháp để chỉnh liều duy trì. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều được đưa ra:

  • Giảm liều
  • Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
  • Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.

Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào thuộc vào đặc điểm của thuốc

ĐỂ XEM TRÊN ĐIỆN THOẠI, VUI LÒNG XOAY NGANG. 

Bảng 2. Hiệu chỉnh liều ở BN suy thận
Giảm liều Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Thuốc có khoảng điều trị hẹp ví dụ : digoxin.

– Thuốc có T1/2 ngắnvà không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin).

– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tươngkhi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới có thể duy trì nồng độ này.

– Thuốc có phạm vi điều trị rộng.

– Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.

– Khi cần kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tínhhoặc khi thời gian bán thải của thuốc được tăng lên (ví dụ, gentamicin).

– Phương pháp này thường được áp dụng nhiều hơn, lý do chính là nhằm đảm bảo nồng độ điều trị. Ví dụ việc dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân để dùng thuốc đúng giờ. Sẽ là hợp lý hơn nếu ta giảm liều và chuyển sang dùng thuốc sau mỗi 12 giờ.

– Ví dụ: cephalosporin, metronidazol.

 B. Các loại thuốc cần điều chỉnh liều khi suy thận:

Bảng 3: Điều chỉnh liều một số kháng sinh
Thuốc Liều điển hình

(có thể thay đổi)

CrCL (mL/phút) Điều chỉnh liều khi

suy thận

Acyclovir IV 5-10 mg/kg mỗi 8h >50 5-10 mg/kg mỗi 8h
25-50 5-10 mg/kg mỗi 12h
10-24 5-10 mg/kg mỗi 24h
<10 hoặc TTM+ 2,5-5 mg/kg mỗi 24h
Acyclovir PO

(herpes sinh dục)

200 mg 5lần/ngày >10 200 mg 5lần/ ngày
<10 200 mg mỗi 12h
Acyclovir PO

(herpes zona)

800 mg 5lần/ngày >25 800 mg 5lần/ ngày
10-25 800 mg mỗi 8h
<10 hoặc TTM+ 800 mg mỗi 12h
Amikacin Chế độ giãn cách liều: 15 mg/kg 1 lần ngày

Chế độ đa liều ngày:

5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Kiểm soát đồng độ huyết tương được khuyến cáo

Chế độ giãn cách liều thường dùng xác định bởi các mức độ/ biểu đồ Hartford

Chế độ đa liều ngày:

CrCl 51-90: 60-90% IV mỗi 12h

CrCl 10-50: 30-70% IV mỗi 12-18h

CrCl <10: 20-30% IV mỗi 24-48h

Amoxicillin 500-1000 mg mỗi 12h >30 500-1000 mg mỗi 12h
10-30 250-875 mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+ 250-875 mg mỗi 24h
Amoxicillin (Viêm phổi) 1 g mỗi 8 h >30 1 g mỗi 8 h
10-30 1 g mỗi 12 h
<10 hoặc TTM+ 1 g mỗi 24 h
Amoxicillin/Clavulanate 500-1000 mg mỗi 12h >30 500-1000 mg mỗi 12h
10-30 250-500 mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+ 250-500 mg mỗi 24h
Ampicillin/

Sulbactam

1,5-3 g mỗi 6h ≥30 1,5-3 g mỗi 6h
15-29 1,5-3 g mỗi 12h
≤14 hoặc  TTM+ 1,5-3 g mỗi 24h
Ampicillin/

Sulbactam (trịAcinetobacterE. faecalis)

3 g mỗi 4h ≥50 3 g mỗi 4h
10-50 3 g mỗi 6h
TTM+ 3 g mỗi 8h
Cefaclor 250mg mỗi 8h (liều có thể gấp đôi nếu NK nặng. Max : 4g/ngày) ≥ 10 liều bình thường
<10 250mg mỗi 8h
Cefixime 200-400mg/ngày (dùng 1 lần hoặc 2 lần/ngày) ≥ 10 liều bình thường
<10 200mg/ngày
Cefotaxim NK nhẹ : 1g mỗi 12h

NK trung bình :1g mỗi 8h

NK nặng : 2g mỗi 6h

NK nguy hiểm tính mạng : có thể đến 12g/ngày chia 3-4 lần

≥ 10 liều bình thường
<10 1g mỗi 8-12h
Cefuroxim tiêm 750mg-1,5g mỗi 6-8h

Viêm màng não : 3g mỗi 8h

20-50 750mg-1,5g mỗi 8h
10-20 750mg-1,5g mỗi 8-12h
<10 750mg-1,5g mỗi 12-24h
Cefpodoxime 100-400mg mỗi 12h ≥30 100-400 mg mỗi 12h
<30 100-400 mg mỗi 24h
TTM+ 100-400 mg 3 lần/tuần
Ceftazidime 1-2g mỗi 8h

trị Pseudomonas

>50 1-2 g mỗi 8h
30-50 1-2 g mỗi 12h
2 g mỗi 8h 15-29 1-2 g mỗi 24h
<15 hoặc TTM+ 1 g mỗi 24h
Cephalexin 500 mg uống mỗi 6h >50 500 mg mỗi 6h
10-50 500 mg mỗi 8h
<10 hoặc TTM+ 500 mg mỗi 12h
Ciprofloxacin IV 400 mg mỗi 8-12h ≥30 400 mg mỗi 8-12h
<30 hoặc TTM+ 400 mg mỗi 24h
Ciprofloxacin PO 250-750mg mỗi 12h ≥30 250-750mg mỗi 12h
<30 hoặc TTM+ 250-500mg mỗi 24h
Clarithromycin 250-500mg mỗi 12h ≥30 250-500mg mỗi 12h
<30 250-500mg mỗi 24h
Colistin 2.5 mg/kg mỗi 12h ≥50 2,5 mg/kg mỗi 12h
20-50 2,5 mg/kg mỗi 24h
≤20 hoặc TTM+ 1,25 mg/kg mỗi 24h
Erythromycin IV : 25-50mg/kg/ngày

Uống : 250-500mg mỗi 6h hoặc mỗi 12h

Max : 4g/ngày

<10 50-75% liều bình thường. Max : 2g/ngày
Ertapenem 1g mỗi 24h ≥30 1g mỗi 24h
<30 hoặc TTM+ 500g mỗi 24h
Gentamicin Chế độ liều 1 lần/ngày: 7 mg/kg 1 lần/ngày

5 mg/kg/ngày có thể dùng cho NK đường tiểu

Chế độ đa liều/ngày: 1,5-2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

Chế độ liều 1 lần/ngày: liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford

Chế độ đa liều/ngày:

CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h

CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12h

CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48h

Imipenem + Cilastatin IV : 1-4g/ngày chia 3-4 liều

IM với NK nhẹ và trung bình : 500-750mg mỗi 12h

31-70 500mg mỗi 6-8h
21-30 500mg mỗi 8-12h
<20 250-500mg (hoặc 3,5mg/kg) mỗi 12h
Levofloxacin 250-500mg x 1 hoặc 2 lần/ngày 20-50 Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm 50” liều
10-20 Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125mg mỗi 12-24h
<10 Liều khởi đầu 250-500mg, sau đó giảm còn 125 mỗi 24-48h
Meropenem 1g mỗi 8h >51 1g mỗi 8h
26-50 1g mỗi 12h
10-25 500mg mỗi 12h
<10 hoặc TTM+ 500mg mỗi 24h
Meropenem (viêm màng não, nhiễm Enterobacteriaceaekháng kháng carbapenem 2g mỗi 8h >51 2g mỗi 8h
26-50 1g mỗi 8h
10-25 1g mỗi 12h
<10 hoặc TTM+ 1g mỗi 24h
Nalidixic acid 600-900mg mỗi 6h ≥20 Không cần điều chỉnh liều
<10 Tránh dùng
Ofloxacin Uống : 200-400mg/ngày, tăng lên 400mg x 2 lần/ngày nếu cần

IV : 200-400mg x 2 lần/ngày

≥20 200-400mg x 1 lần/ngày
<10 200mg x 1 lần/ngày
Piperacillin/

Tazobactam

3,375-4,5g mỗi 6h >40 3,375g mỗi 6h (4,5g mỗi 6h trị Pseudomonas)
20-40 2.25g mỗi 6h (3.375g mỗi 6h trị Pseudomonas)
<20 2.25g mỗi 8h (2.25g mỗi 6h trị Pseudomonas)
TTM+ 2.25g mỗi 12h (2.25g mỗi 8h trị Pseudomonas)
Teicoplanin IM/IV: Liều tải: 400mg mỗi 12h x 3 lần, sau đó 200-400mg/ngày hoặc 3-6mg/kg/ngày (có thể đến 10mg/kg/ngày) 20-50 Không cần điều chỉnh
10-20 Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 24-48h
<10 Liều tải bình thường, sau đó giảm còn 200-400mg mỗi 48-72h
Vancomycin 500mg (Vancomycin) 15 – 20 mg/kg IV mỗi 8 – 12h (2 – 3 g/ngày);

(500 mg IV mỗi 6 h hoặc 1 g IV mỗi 12 h)

50 – 80 15 mg/kg IV mỗi 12h
 10 – 50 15 mg/kg IV mỗi 24h
< 10 15 mg/kg IV mỗi tuần
Thuốc giảm đau thần kinh do chấn thương cột sống

Lyrica 75mg (Pregabalin)

CrCl (mL/ph) Tổng liều Pregabalin (mg/ngày) Dose Regimen
≥ 60 150 300 450 600 BID hoặc TID
30-60 75 150 225 300 BID hoặc TID
15-30 25–50 75 100–150 150 QD hoặc BID
<15 25 25–50 50–75 75 QD
TID = Three divided doses (Liều chia 3)

BID = Two divided doses (Liều chia 2)

QD = Single daily dose (Liều đơn)

Thuốc giảm đau Opioid
GFR (mL/ph/1.73m2) Morphine Fentanyl
>50 100* 100*
10 – 50 50 – 75* 75 – 100*
<10 25 – 50* 50*
*=% nồng độ ban đầu

C. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận?

Ebook The Renal Drug Handbook
Ebook Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internet https://www.drugs.com/ (Mục Dosage/Renal Dose Adjustments)