Theo dòng thời sự với bupivacaine

DS. Phạm Công Khanh

 

Những ngày gần đây, dư luận trong và ngoài giới y khoa đều xôn xao về những tai biến sản khoa liên quan đến chất lượng của thuốc Bupivacaine wpw Spinal 0,5% Heavy. Trong khi chờ đợi có kết luận chính thức từ cơ quan quản lý, đối với dược sĩ, việc nhắc lại một chút về đặc điểm của loại thuốc này để hiểu thêm về nó chắc hẳn cũng là một việc cần thiết.

Gây tê tủy sống (spinal anesthesia) là phương pháp vô cảm được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay khi mổ lấy thai, trong đó bupivacaine là loại thuốc gây tê thường được các bác sĩ gây mê lựa chọn. Khi được tiêm vào tủy sống, sự phân bố của một loại thuốc tê phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm của thuốc, kĩ thuật tiêm thuốc và đặc điểm của bệnh nhân. Trong đó, hai yếu tố cụ thể quan trọng là tỷ trọng của thuốc và tư thế của bệnh nhân khi tiêm. Xét về tỷ trọng, bupivacaine sử dụng trong lâm sàng được bào chế ở 2 dạng: dạng đẳng trọng (isobaric, còn được gọi là “plain”) có tỷ trọng tương đương với tỷ trọng của dịch não tủy (tỷ trọng của dịch não tủy thay đổi tùy theo mỗi cá nhân, trong khoảng 1.0000 – 1.0006 g/ml) và dạng ưu trọng (hyperbaric, còn gọi là “heavy”) có tỷ trọng lớn hơn tỷ trọng của dịch não tủy.

Sau khi tiêm tủy sống, bupivacaine dạng đẳng trọng có xu hướng trôi nổi (“floating”) trong dịch não tủy, do đó, tác dụng gây tê của thuốc khó dự đoán và có sự thay đổi giữa các bệnh nhân, dẫn đến tác dụng gây tê có thể quá ít, không đủ cho thực hiện phẫu thuật hoặc quá nhiều và gây ra tác dụng phụ. Trong mổ lấy thai, việc gây tê nếu không đủ cho phẫu thuật sẽ khiến bác sĩ phải chuyển sang vô cảm bằng gây mê toàn thân, điều này dẫn đến sản phụ sau sinh không thể tiến hành kĩ thuật “da kề da”.

Ngược lại, bupivacaine dạng ưu trọng (tỷ trọng 1.021 g/ml ở 37oC), được làm tăng tỷ trọng bằng cách thêm glucose vào dung dịch thuốc, sau khi tiêm vào tủy sống có xu hướng di chuyển “chìm xuống” (“sinking”) dưới tác dụng của trọng lực và di chuyển theo các đường cong tự nhiên của cột sống hoặc khi bệnh nhân thay đổi tư thế, do đó tác dụng gây tê có thể dự đoán được và ít thay đổi giữa các bệnh nhân. Khi đó, bác sĩ có thể điều chỉnh phạm vi gây tê của thuốc bằng cách thay đổi vị trí tiêm hoặc tư thế của bệnh nhân. Hình 1 mô tả sự phân bố của thuốc dạng đẳng trọng (isobaric) và dạng ưu trọng (hyperbaric) sau khi tiêm tủy sống ở vị trí L3-4.

Trên thị trường, những biệt dược của bupivacaine được bào chế riêng biệt cho gây tê tủy sống đều là bupivacaine ở dạng ưu trọng, hàm lượng thường gặp là ống 20 mg/4 ml (tương ứng 0,5%), với nồng độ glucose thêm vào là 80 mg/ml. Trong các dạng bào chế này, bupivacaine được sản xuất dưới dạng hỗn hợp racemic, tức là hỗn hợp với tỷ lệ 50:50 của các dạng đồng phân đối quang S (-) và R (+); trong đó, đồng phân S (-) đã được chứng minh có độc tính trên tim mạch thấp hơn đồng phân R (+). Vì lý do này, sự ra đời của levobupivacaine (Chirocaine) và ropivacaine (Anaropin), là các dạng bào chế chỉ chứa đồng phân S (-) với mục đích làm giảm độc tính trên tim mạch của thuốc.

Phân tích của Andrea Casati và Marta Putzu [2] đề xuất có thể xếp thứ tự về độc tính trên tim mạch của 3 loại thuốc tê này theo thứ tự như sau: ropivacaine < S (-) bupivacaine < racemic bupivacaine < R (+) bupivacaine. Tuy nhiên, sự khác biệt về độc tính này chỉ biểu hiện rõ khi sử dụng thuốc với một liều lượng tương đối lớn, còn trong gây tê tủy sống với liều thường dùng không quá 20 mg, sự khác biệt về độc tính này không thực sự có ý nghĩa trên lâm sàng. Mặt khác, đồng thời với việc giảm độc tính, hiệu lực gây tê tương đối của 3 thuốc gây tê này cũng được xếp thứ tự: ropivacaine < levobupivacaine < bupivacaine (racemic). Do đó, dù có sự ra đời của các thuốc mới, bupivacaine (ở dạng racemic) vẫn là thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong gây tê tủy sống.

Lướt qua nhiều trang báo mạng, với những bài báo tiêu đề có chứa chữ “bupivacaine”, cảm thấy dường như dư luận sẽ dễ có một sự hiểu nhầm “oan ức” cho bản thân hoạt chất bupivacaine. Ở đây có một điều cần phải nói rõ rằng, những sự cố đã gặp trong thời gian qua là vấn đề của riêng biệt dược “Bupivacaine wpw Spinal 0,5% Heavy” (hãng Warsaw – Ba Lan), chứ không phải là bản thân hoạt chất bupivacaine có vấn đề, và vẫn có những biệt dược khác của bupivacaine đang được lưu hành và sử dụng an toàn trên thi trường. Việc một số bệnh viện chuyển sang sử dụng Chirocaine hay Anaropin có lẽ là vì để tránh tâm lý đang hoang mang về chữ “bupivacaine”, và một phần là do các bác sĩ cũng lo ngại về chất lượng của các thuốc bupivacaine generic, chứ không hẳn là vì Chirocaine hay Anaropin tốt hơn. Và nếu đúng theo thông tin vỉa hè nghe được là trong tháng 12, Marcaine Spinal Heavy, thuốc brand name của bupivacaine, sẽ xuất hiện trở lại ở Việt Nam, thì chắc hẳn Marcaine Spinal Heavy vẫn sẽ là sự lựa chọn hàng đầu của nhiều bác sĩ gây mê hồi sức trong gây tê tủy sống.

Tài liệu tham khảo:
[1] Hocking G, Wildsmith JA. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth. 2004;93(4):568–578. doi: 10.1093/bja/aeh204.
[2] Casati A, Putzu M. Bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine: are they clinically different? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(2):247–268.
[3] Solakovic N. Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia. Med Arh. 2010;64:11–4.
[4] Urmey WF. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:335–46.
[5] Ronald Miller, Manuel Pardo. Basics of Anesthesia. Elsevier.