1. Tên hoạt chất và biệt dược:
Hoạt chất : Glyceryl trinitrate (Nitroglycerin).
Phân loại: Thuốc chống đau thắt ngực, Thuốc giãn mạch.
Nhóm pháp lý: Thuốc kê đơn ETC – (Ethical drugs, prescription drugs, Prescription only medicine)
Mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical): C01DA02, C05AE01.
Biệt dược gốc:
Biệt dược: A.T Nitroglycerin inj
Hãng sản xuất : Công ty Cổ phần Dược phẩm An Thiên
2. Dạng bào chế – Hàm lượng:
Dạng thuốc và hàm lượng
Ngày 11/01/2017, Cục Quản lý Dược có công văn số 456/QLD-ĐK về việc Ngừng tiếp nhận và xét duyệt đơn hàng nhập khẩu thuốc thành phẩm chưa có giấy đăng ký lưu hành, hồ sơ đề nghị cấp, gia hạn, thay đổi/bổ sung giấy đăng ký lưu hành đối với các thuốc chứa hoạt chất Nitroglycerin dùng đường uống..
Dung dịch tiêm: 1 mg/ml x 5 ml;.
Thuốc tham khảo:
| A.T NITROGLYCERIN INJ | ||
| Mỗi ml dung dịch có chứa: | ||
| Nitroglycerin | …………………………. | 1 mg |
| Tá dược | …………………………. | vừa đủ (Xem mục 6.1) |
3. Video by Pharmog:
[VIDEO DƯỢC LÝ]
————————————————
► Kịch Bản: PharmogTeam
► Youtube: https://www.youtube.com/c/pharmog
► Facebook: https://www.facebook.com/pharmog/
► Group : Hội những người mê dược lý
► Instagram : https://www.instagram.com/pharmogvn/
► Website: pharmog.com
4. Ứng dụng lâm sàng:
4.1. Chỉ định:
Kiểm soát tăng huyết áp trước khi phẫu thuật như tăng huyết áp kết hợp trong các phẫu thuật sâu, đặc biệt là các phẫu thuật tim mạch như tăng huyết áp trong phẫu thuật nội khí quản, gây mê, phẫu thuật da, thủ thuật cắt xương ức, phẫu thuật tim nhân tạo và trong thời kỳ phẫu thuật trực tiếp.
Điều trị suy tim sung huyết kết hợp với nhồi máu cơ tim cấp tính.
Điều trị cơn đau thắt ngực với những bệnh nhân không có phản ứng với liều khuyến cáo của nitrat hữu cơ và/hoặc chẹn beta giao cảm, cơn đau thắt ngực và co thắt mạch vành không ổn định.
Làm giảm huyết áp trong thời gian phẫu thuật.
4.2. Liều dùng – Cách dùng:
Cách dùng :
Khi dùng glyceryl trinitrat theo đường tiêm truyền tĩnh mạch, dung dịch trong ống tiêm phải pha loãng với glucose 5% hoặc natri dorid 0,9% đến nồng độ pha loãng cuối 100 mcg/ml. Tránh dùng đồ đựng bằng chất dẻo PVC vì glyceryl trinitrat bị hấp phụ nhiều
Liều dùng:
Liều nitroglycerin nên được điều chỉnh để đáp ứng theo từng bệnh nhân. Với liều lượng khuyến cáo là 10 – 200 mcg/phút nhưng lên đến 400 mcg/phút có thế cần thiết trong một số thủ tục phẫu thuật.
Trẻ em: Sự an toàn và hiệu quả của nitroglycerin vẫn chưa được xác định ở trẻ em.
Người lớn tuổi: Chưa thầy bằng chứng cần điều chỉnh liều ở người cao tuổi.
Sử dụng trong phẫu thuật:
Liều khởi đầu 25 mcg/phút để kiểm soát tăng huyết áp, hoặc để hạ huyết áp trong khi phẫu thuật. Liều này có thể được tăng lên bằng cách gia tăng thêm 25 mcg/phút cách 5 phút/1 lần đến khi huyết áp ổn định, tối đa 200 microgam/phút. Liều thường dùng 10 – 200 mcg/phút trong khi phẫu thuật, mặc dù liều lên đến 400 mg/phút có thể dùng trong một số trường hợp.
Thiếu máu cơ tim:
Các thuốc điều trị thiếu máu cơ tim chu phẫu có thể được bắt đầu với liều 15-20 mcg/phút. Liều này có thể được tăng lên bằng cách gia tăng thêm 10-15 mcg/phút cho đến khi đáp ứng.
Suy tim sung huyết không hồi phục:
Liều khởi đầu khuyến cáo là 20 – 25 mcg/phút. Liều này có thể được giảm đến 10 mcg/phút, hoặc có thể được tăng lên băng cách gia tăng thêm 20 – 25 mcg/phút, cách 15-30 phút/1 lần cho đến khi hiệu quả mong muốn thu được.
Đau thắt ngực không ổn định:
Liều ban đầu là 10 mcg/phút được đề nghị. Liều này có thể được tăng lên bằng cách gia tăng thêm 10 mcg/phút, cách 15 – 30 phút/1 lần theo đáp ứng của bệnh nhân.
Điều trị nhồi máu cơ tim cấp: Hiện nay nên thận trọng chỉ giới hạn tiêm tĩnh mạch cho:
Người bệnh đang đau thắt ngực.
Người bệnh có nhồi máu cơ tim trước rộng có chống chỉ định dùng thuóc ức chế enzym chuyển angiotensin và áp lực thất trái cuối tâm trương được coi là cao và cần phải giảm tiền gánh.
Người bệnh có suy thất trái (dùng nitrat phối hợp với thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin) hoặc tăng huyết áp nặng.
Khi chưa chẩn đoán phân biệt được giữa nhồi máu cơ tim cấp thường xuyên thành sớm với đau thắt ngực Prinzmetal.
Cần dùng liệu pháp liều thấp ban đầu để tránh làm giảm huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu < 90 mmHg): Glyceryl trinitrat 5 microgam/phút được tăng lên từ 5 đến 20 microgam/phút cách 5-10 phút/1 lần, tối đa 200 microgam/phút (dùng bộ dây truyền thông thường tiêm tĩnh mạch PVC cùng với chai bằng thủy tinh) cho tới khi huyết áp trung binh giảm 10% ở người huyết áp bình thường và giảm khoảng 30% ở người tăng huyết áp: tiêm truyền duy trì trong 24 giờ hoặc lâu hơn. Khi liều 200 microgam/phút không làm hạ huyết áp, phải ngừng truyền vì có kháng nitrat. Sau giai đoạn cấp, có thể dùng glyceryl trinitrat uống, điều chỉnh liều để giảm huyết áp vào khoảng 10% trong 6 tuần hoặc dùng thuốc dán xuyên da (ngừng dùng ban đêm) giống như trong GISSI 3.
4.3. Chống chỉ định:
Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc
Huyết áp thấp, trụy tim mạch.
Thiếu máu nặng.
Tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu hoặc xuất huyết não.
Nhồi máu cơ tim thất phải.
Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
Viêm màng ngoài tim co thắt.
Dị ứng với các nitrat hữu cơ.
Glaucom góc đóng.
Bệnh nhân sử dụng sildenafil hoặc thuốc ức chế phospho diesterase điều trị rối loạn cương dương hoặc tăng huyết áp động mạch phổi.
4.4 Thận trọng:
Khi dùng thuốc, phải tăng liều từ từ để tránh nguy cơ hạ huyết áp thế đứng và đau đầu ở một số bệnh nhân; nên ngồi hoặc nằm sau khi dùng thuốc.
Khi dùng liều cao, không nên giảm thuốc đột ngột.
Thận trọng khi dùng cho người bệnh suy gan, suy thận nặng, suy tuyến giáp, suy dinh dưỡng. Phải bỏ miếng thuốc dán đi trước khi đánh sốc điện tim hoặc chụp MRI
Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc.
Vì an toàn và các chỉ định của thuốc trên bệnh nặng, nên bệnh nhân không được lái xe và vận hành máy móc
4.5 Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:
Xếp hạng cảnh báo
AU TGA pregnancy category: B2
US FDA pregnancy category: C
Thời kỳ mang thai:
Kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng glyceryl trinitrat trong điều trị những người mang thai còn hạn chế, nhất là vào 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
Thời kỳ cho con bú:
Chưa có số liệu đáng tin cậy về sự tích lũy của glyceryl trinitrat trong sữa mẹ nên khi người mẹ dùng thuốc thì ngừng cho con bú
4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR):
Giãn mạch ngoại vi làm da bừng đỏ nhất là ở ngực và mặt; giãn các mạch trong mắt dễ gây tăng tiết dịch và làm tăng nhãn áp; giãn các mạch trong não có thể gây tăng áp lực nội sọ và làm đau đầu.
Hạ huyết áp thế đứng, choáng váng, chóng mặt hay xảy ra khi dùng thuốc cho những người bệnh có huyết áp đã thấp, người cao tuối.
Có thể có nối ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa.
Với liều cao hơn liều điều trị, có thể gây methemoglobin máu do thuốc oxy hóa Fe2+ của huyết cầu tố thành Fe3+ làm cho huyết cầu tố không vận chuyển được oxy.
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Đau đầu (50%), chóng mặt.
Tuần hoàn: Tim đập nhanh, hạ huyết áp.
Mặt: Đỏ ửng.
Da: Viêm da dị ứng.
Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100
Tiêu hóa: Buồn nôn.
Da: Dị ứng, man ngứa.
Hiếm gặp, ADR < 1/1 000
Toàn thân: Ngất.
Tuần hoàn: Tím tái, methemoglobin huyết.
Vị giác: Mất vị giác.
Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
4.7 Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Hạ huyết áp, ngất được xử lý bằng cách để bệnh nhân nằm nghiêng, đầu thấp. Thuốc tăng huyết áp có thể dùng trong hạ huyết áp nặng. Trường hợp ngộ độc có thể dùng oxy và hỗ trợ hô hấp đồng thời truyền điện giải để tăng thể tích tuần hoàn. Nếu bị methemoglobin, truyền tĩnh mạch methylthionin clorid
4.8 Tương tác với các thuốc khác:
Dùng đồng thời với các thuốc giãn mạch khác, thuốc chẹn calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, thuốc lọi tiểu, thuốc hạ huyết áp, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc an thần, cũng như uống rượu, có thề làm tăng tác dụng hạ huyết áp của thuốc.
Hiệu lực hạ huyết áp của nitroglycerin sẽ tăng lên nếu sử dụng cùng với thuốc ức chế phosphodiesterase (ví dụ sildenafil, vardenafil, tadalafil) được sử dụng điều trị rối loạn cương dương. Điều này có thể đe dọa tính mạng bởi biến chứng tim mạch. Bệnh nhân được điều trị bằng nitrat không được sử dụng các chất ức chế phosphodiesterase (ví dụ sildenafil, vardenafil, tadalafil)
Truyền tĩnh mạch đồng thời chất hoạt hóa plasminogen mô tPA) và nitroglycerin có thể làm tăng độ thanh thải của tPA trong huyết tương bằng cách tăng lưu lượng máu ở gan.
Báo cáo cho rằng khi dùng đồng thời nitroglycerin và dihydroergotamin có thể làm tăng nồng độ máu của dihydroergotamin. cần chú ý đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành, vì dihydroergotamin đối kháng tác dụng nitroglycerin và có thể dẫn đến co mạch vành.
Sử dụng đồng thời heparin và nitroglycerin đường tĩnh mạch có thể làm mất một phần tác dụng của heparin.
Dùng đồng thời nitroglycerin với acid acetyl salicylic có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitroglycerin, các thuốc chống viêm không steroid, trừ acid acetyl salicylic có thể làm giảm đáp ứng điều trị của nitroglycerin.
Sapropterin (tetrahydrobiopterin, BH4) là một cofactor tổng hợp oxid nitrit (NO). Cảnh báo khi sử dụng đồng thời các thuốc chứa sapropterin với tất cả các tác nhân gây giãn mạch bằng cách chuyển hóa hay hoạt hóa oxid nitrit (NO), bao gồm cả thuốc sinh NO cổ điền (ví dụ như glyceryl trinitrat (GTN), sorbid dinitrat (ISDN), isosorbid 5 – mononitrat (5-ISMN) và các thuốc khác).
4.9 Quá liều và xử trí:
Nitroglycerin dùng quá liều có thể gây nên hạ huyết áp nghiêm trọng kèm theo trụy tim mạch, ngất, đau đầu dữ dội, chóng mặt, rối loạn thị giác, tăng áp lực nội sọ, buồn nôn và nôn, đau quặn bụng, ỉa chảy, khó thở, methemoglobin huyết, bại liệt, hôn mê.
Cách xử trí: Cần để bệnh nhân ở tư thế nằm, nâng cao 2 chân, nhằm mục đích cải thiện lượng máu trở về từ tĩnh mạch. Phải truyền dịch và phải giữ cho đường thở được thông thoáng. Không nên dùng những chất co mạch vì có hại nhiều hơn lợi. Khi methemoglobin huyết xuất hiện, cần xử trí bằng tiêm dung dịch xanh methylen.
5. Cơ chế tác dụng của thuốc :
5.1. Dược lực học:
Glyceryl trinitrat (nitroglycerin) là một nitrat hữu cơ, khi vào trong cơ thể được chuyển hóa thành gốc oxyd nitric (NO) nhờ glutathion – S – reductase và cystein; NO kết hợp với nhóm thiol thành nitrosothiol (R- SNO), chất này hoạt hóa guanylat cyclase để chuyển guanosin triphosphat (GTP) thành guanosin 3’5′ monophosphat vòng (GMPc). GMPc làm cho myosin trong các sợi cơ thành mạch không được hoạt hóa, không có khả năng kết hợp với actin nên làm giãn mạch.
Thuốc tác động chủ yếu trên hệ tĩnh mạch, với liều cao làm giãn các động mạch và tiểu động mạch. Giãn hệ tĩnh mạch làm cho ứ đọng máu ở ngoại vi và trong các phủ tạng, giảm lượng máu về tim (giảm tiền gánh), hậu quả là giảm áp lực trong các buồng tim. Giãn nhẹ các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi và áp lực thất trái trong thời gian tâm thu hậu quả là làm giảm nhu cầu oxygen trong cơ tim (giảm hậu gánh). Liều cao làm giảm huyết áp nhất là huyết áp tâm thu, tuy không nhiều nhưng có thể gây phản xạ giao cảm làm mạch hơi nhanh và tăng sức co bóp cơ tim. Các nitrat còn có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu.
Trong suy vành, giảm tiền gánh, giảm hậu gánh sẽ làm giảm công và mức tiêu thụ oxygen của cơ tim, cung và cầu về oxygen của cơ tim được cân bằng sẽ nhanh chóng cắt cơn đau thắt ngực. Thuốc cũng làm giãn động mạch vành, làm mất co thắt mạch, dùng lâu dài còn có tác dụng phân bố lại máu có lợi cho các vùng dưới nội tâm mạc và làm phát triển tuần hoàn bàng hệ.
Trong suy tim, các nitrat do làm giảm lượng máu về tim đã cải thiện tiền gánh, làm giảm áp lực thất phải và áp lực tuần hoàn phổi, như vậy làm giảm các dấu hiệu ứ máu; với liều thích hợp, thuốc lại làm giảm hậu gánh, tạo điều kiện cho tim tống máu tốt hơn, tăng thể tích tâm thu và cung lượng tim.
Dùng các nitrat lâu dài, dễ xảy ra hiện tượng “nhờn thuốc” làm mất dần tác dụng của thuốc. Người ta giải thích có thể do thiếu dự trữ – SH, do thiếu glutathion – S – reductase cần thiết để chuyển hóa các nitrat, do tăng thể tích nội mạch, do hoạt hóa các cơ chế làm co mạch đáp ứng với hiệu ứng giãn mạch của thuốc… Vì vậy trong ngày nên có một khoảng thời gian (ít nhất khoảng 8 giờ) không dùng thuốc.
Cơ chế tác dụng:
Nitroglycerin tác động lên các thành phần cơ trơn của thành mạch máu, làm dãn nở các tĩnh mạch ngoại biên và mức độ kém hơn các động mạch và mạch vành. Do tác dụng làm dãn nở tĩnh mạch, dung tích tĩnh mạch tăng, trong khi lượng máu về tĩnh mạch, thể tích tâm thất trái, áp lực cuối kỳ tâm trương và tiền tải đều giảm. Vì các động mạch nhỏ dãn nở nên lực cản ngoại biên giảm và hậu tải cũng giảm. Tất cả các tác dụng này dẫn đến tim làm việc bớt đi và nhu cầu về oxy thấp hơn.
Nitroglycerin làm dãn nở các động mạch vành dưới màng ngoài tim và làm giảm co thắt mạch vành. Qua các tác dụng này và do tiền tải giảm, lưu lượng máu đến tim đều hơn, sự tuần hoàn bàng hệ cùng với sự tưới máu cho các vùng thiếu máu cục bộ và vùng dưới màng trong tim được cải thiện. Dưới tác dụng của nitroglycerin, hiệu suất của tim và sự dung nạp vận động được gia tăng.
Tác dụng của nitroglycerin trên mạch máu dựa vào sự tạo lập nitrogen oxide. Nitroglycerin và các chất chuyển hoá có hoạt tính của nó được chuyển đổi sinh học trong thành mạch để cho ra nitrogen oxide (NO), một hợp chất giống hệt với yếu tố làm giảm căng nội mô nội sinh. Bằng cách hoạt hóa guanylate-cyclase và làm tăng tạo lập GMP vòng. Do ngăn các ion canxi đi vào tế bào, và tăng thải trừ ion canxi ra khỏi tế bào, sự tích tụ của cGMP làm giảm nồng độ ion canxi trong các thành phần cơ trơn của thành mạch, hậu quả là làm dãn thành phần cơ trơn của mạch máu, nghĩa là gây dãn mạch máu. Các tác dụng dãn mạch của nitroglycerin đều xảy ra ở cả nội mô nguyên vẹn lẫn bị tổn thương.
5.2. Dược động học:
Thuốc có tác dụng ngay sau khi tiêm tĩnh mạch kéo dài 10 – 30 phút.
Nitroglycerin phân bố rộng trong cơ thể, thể tích phân bố tới 200 lít ở nam giới trường thành. Chuyển hoá nhanh trong cơ thể thành dạng dinitrat và mononitrat, t 1/2 chuyển hoá khoảng 1-4 phút. Do đó hàm lượng trong huyết tương thấp sau khi truyền tĩnh mạch.
Hàm lượng trong huyết tương khoảng 50 – 500 mg/ml, liên kết với proteln huyết tương khoảng 60% chủ yếu ở dạng chuyển hoá 1,3-glyceridinitrat và 1,2-glyceridinitrat với hàm lượng 60% và 30% tương ứng. Dạng hoạt động và chuyển hoá trung gian của dinitroglycerin là không đặc trưng. Glyceryl mononitrat dạng chuyển hoá chủ yếu là không hoạt động
5.3 Giải thích:
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
5.4 Thay thế thuốc :
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
*Lưu ý:
Các thông tin về thuốc trên Pharmog.com chỉ mang tính chất tham khảo – Khi dùng thuốc cần tuyệt đối tuân theo theo hướng dẫn của Bác sĩ
Chúng tôi không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Pharmog.com
6. Phần thông tin kèm theo của thuốc:
6.1. Danh mục tá dược:
6.2. Tương kỵ :
Có báo cáo glycerin trinitrat tương kỵ với phenytoin, alteplase và levofloxacin. Glycerin trinitrat tương kỵ với đồ đựng bằng PVC.
6.3. Bảo quản:
Bảo quản thuốc ở nhiệt độ 15 – 30 oC, tránh ẩm ướt, ánh sáng.
Bảo quản viên nén glyceryl trinitrat trong lọ thủy tinh đậy kín bằng nắp có lót lá kim loại và không dùng bông chèn lót trong lọ.
Thuốc tiêm phải đựng trong ống tiêm hoặc bình thủy tinh.
6.4. Thông tin khác :
Không có.
6.5 Tài liệu tham khảo:
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam
