1. Tên hoạt chất và biệt dược:
Hoạt chất : Warfarin
Phân loại: Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K.
Nhóm pháp lý: Thuốc kê đơn ETC – (Ethical drugs, prescription drugs, Prescription only medicine)
Mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical): B01AA03.
Biệt dược gốc:
Biệt dược: COUMADINE
Hãng sản xuất : Bristol-Myers Squibb.
2. Dạng bào chế – Hàm lượng:
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén: 1 mg; 2 mg; 5 mg; warfarin natri.
Thuốc tham khảo:
| COUMADIN 5 | ||
| Mỗi viên nén bao phim có chứa: | ||
| Warfarin | …………………………. | 5 mg |
| Tá dược | …………………………. | vừa đủ (Xem mục 6.1) |
3. Video by Pharmog:
[VIDEO DƯỢC LÝ]
————————————————
► Kịch Bản: PharmogTeam
► Youtube: https://www.youtube.com/c/pharmog
► Facebook: https://www.facebook.com/pharmog/
► Group : Hội những người mê dược lý
► Instagram : https://www.instagram.com/pharmogvn/
► Website: pharmog.com
4. Ứng dụng lâm sàng:
4.1. Chỉ định:
Bệnh tim dễ gây nghẽn mạch: Dự phòng các biến chứng huyết khối nghẽn mạch do rung nhĩ (kéo dài hoặc kịch phát), bệnh van hai lá (kèm rung nhĩ), van nhân tạo (nhất là van nhân tạo thế hệ đầu hoặc van cơ học).
Nhồi máu cơ tim:
Dự phòng các biến chứng huyết khối nghẽn mạch do nhồi máu cơ tim biến chứng: Huyết khối nội tâm mạc, loạn năng thất trái nặng, loạn vận động thất trái gây tắc mạch, tiếp nối heparin.
Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát, trong trường hợp không dung nạp aspirin.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi cũng như dự phòng tái phát, tiếp nối heparin.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng.
Dự phòng cục máu đông trong cathete.
4.2. Liều dùng – Cách dùng:
Cách dùng :
Coumadine ở dạng viên nén nên được dùng theo đường uống. Khi uống thuốc bệnh nhân nên uống cùng một cốc nước.
Liều dùng:
Liều dùng: liều lượng và cách dùng phải được cá thể hóa cho từng bệnh nhân theo đáp ứng INR của bệnh nhân với thuốc. Điều chỉnh liều dựa trên chỉ số INR của bệnh nhân và tình trạng bệnh đang được điều trị.
Liều khởi đầu thông thường: 2 – 5mg/ ngày, trong 2 ngày. Liều duy trì khoảng từ 2 – 10mg/ ngày.
Liều dùng là rất khác nhau giữa các cá thể. Khi xác định liều dùng cần cân nhắc về kiểu gen, tuổi, chủng tộc, giới tính, trọng lượng cơ thể, thuốc đồng thời và bệnh đi kèm của bệnh nhân.
Wafarin có phạm vi điều trị hẹp, cần hết sức thận trọng khi xác định liều cho bệnh nhân.
Khi mới sử dụng thuốc, bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên (1 đến vài ngày một lần) chỉ số INR, khi đã ổn định, có thể theo dõi 4 – 6 tuần/ lần hoặc lâu hơn (12 tuần/ lần).
4.3. Chống chỉ định:
Không sử dụng thuốc Coumadine cho người có tiền sử mẫn cảm với warfarin hoặc bất kì thành phần nào có trong thuốc kể cả tá dược.
Phụ nữ mang thai, ngoại trừ ở phụ nữ có van tim cơ học.
Bệnh nhân có khuynh hướng xuất huyết hoặc rối loạn tạo máu.
Phẫu thuật hệ thần kinh trun ương, phẫu thuật mắt hoặc phẫu thuật chấn thương tạo ra một bề mặt mở rộng diễn ra gần đây hoặc dự tính.
Xu hướng chảy máu liên quan đến:
Loét dạ dày tiến triển, sự chảy máu quá mức của đường tiêu hóa, sinh dục hoặc đường hô hấp.
Xuất huyết hệ thần kinh trung ương, bóc tách động mạch chủ.
Viêm màng ngoài tim (pericarditis), tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion).
Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (bacterial endocarditis).
Đe dọa sẩy thai, sản giật và tiền sản giật.
Bệnh nhân không được giám sát trong các trường hợp liên quan đến mức độ không tuân thủ cao (ví dụ: mất trí, nghiện rượu, rối loạn tâm thần).
Chọc dò tủy sống và các thủ tục chẩn đoán hoặc điều trị khác có khả năng chảy máu không kiểm soát được.
Gây tê vùng chính hoặc thắt lưng (Major regional or lumbar block anesthesia).
Tăng huyết áp ác tính.
4.4 Thận trọng:
Bệnh nhân nên tuân thủ nghiêm ngặt lịch trình liều lượng.
Bênh nhân cần được theo dõi thường xuyên chỉ số xét nghiệm thời gian prothrombin.
Tránh các hoạt động hoặc các môn thể thao có thể dẫn đến chấn thương.
Bệnh nhân nên ăn một chế độ ăn uống bình thường, cân bằng để duy trì lượng vitamin K phù hợp.
Bệnh nhân cần liên lạc với bác sĩ ngay khi nghĩ rằng mình đang mang thai.
Trong trường hợp chuẩn bị cho 1 ca phẫu thuật, người bệnh cần dừng uống Coumadine trước khi cuộc phẫu thuật diễn ra theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần tuân thủ theo chỉ định, không tự ý tăng hay giảm lượng thuốc uống để nhanh có hiệu quả.
Nếu bạn có bệnh mạn tính cần phải dùng thuốc kéo dài như bệnh tim mạch, bệnh phổi, gan, thận, dị ứng… hãy cho bác sĩ biết để được tư vấn và điều chỉnh liều dùng Coumadine nếu cần thiết.
Trong thời gian điều trị, bệnh nhân cần hạn chế tối đa các loại thức ăn hay đồ uống có chứa cồn hoặc chất kích thích.
Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị trước khi quyết định ngừng điều trị bằng thuốc
Lưu ý:
Với các thuốc Coumadine hết hạn sử dụng hoặc xuất hiện các biểu hiện lạ trên thuốc như mốc, đổi màu thuốc, chảy nước thì không nên sử dụng tiếp.
Tránh để thuốc ở những nơi có ánh nắng trực tiếp chiếu vào hoặc nơi có độ ẩm cao.
Không để thuốc gần nơi trẻ em chơi đùa, tránh trường hợp trẻ em có thể nghịch và vô tình uống phải.
Tốt nhất nên thận trọng nếu đang cân nhắc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai hoặc phụ nữ đang trong thời gian cho con bú. Để có quyết định chính xác, bệnh nhân nên tham khảo ý kiến của bác sĩ trước khi quyết định sử dụng thuốc.
Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc.
Cần thận trọng khi sử dụng cho các đối tượng lái xe và vận hành máy móc.
4.5 Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:
Xếp hạng cảnh báo
AU TGA pregnancy category: D
US FDA pregnancy category: NA
Thời kỳ mang thai:
Liệu pháp chống đông máu được dùng trong thời kỳ mang thai đế phòng và điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch hoặc ở người bệnh mang van tim nhân tạo cơ học, đế phòng và điều trị nghẽn mạch toàn thân. Chống đông máu (bằng heparin hoặc một heparin trọng lượng phân tử thấp) cũng được dùng phối hợp với aspirin đế dự phòng mất thai ở nữ có kháng thế kháng phospholipid và đã có tiền sử mất thai trước. Nếu cần phải dùng liệu pháp chống đông máu cho người mang thai, thường được khuyến cáo dùng heparin không phân đoạn hoăc heparin trọng lượng phân tử thấp, vì các thuốc này không qua nhau thai. Tuy vậy, ít nhất có một heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) có liên quan với tử vong mẹ và thai nhi ở một số người mang thai mang van tim nhân tạo được dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp này.
Warfarin thường chống chỉ định dùng khi mang thai. Warfarin và các chất chống đông máu thuộc nhóm coumarin qua được hàng rào nhau thai và gây loạn dưỡng sụn xương có chấm vôi, chảy máu và thai chết lưu. Warfarin còn làm tăng nguy cơ xuất huyết ở người mẹ trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ.
Có nhiều chứng cứ cho thấy warfarin chỉ gây bệnh cho phôi khi dùng giữa tuần 6 – 12 thai kỳ và thuốc có thế không gây bệnh cho phôi nếu tránh dùng warfarin trong 6 tuần đầu thai kỳ. Warfarin được khuyên tránh dùng trong các tuần 6 – 12 thai kỳ và gần thời gian đủ tháng (đế tránh chống đông máu ở thai nhi). Người bệnh nữ phải cho thầy thuốc biết có dự định mang thai hay không. Nếu mang thai trong khi đang dùng warfarin, phải biết có nguy cơ tiềm ấn cho thai nhi. Nếu phụ nữ uống thuốc chống đông máu lâu dài vẫn muốn có thai, có 2 lựa chọn: 1/ làm test có thai thường xuyên, nếu thấy có thai, thay thế bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. 2/ thay thế warfarin bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trước khi có thai. Lựa chọn thứ nhất thường được ưa dùng vì thuận tiện và cũng tỏ ra an toàn. Lựa chọn hai an toàn hơn đối với thai nhi nhưng người mẹ phải tăng thời gian tiếp xúc với heparin và do đó tăng nguy cơ bị loãng xương do heparin.
Thời kỳ cho con bú:
Warfarin không bài tiết qua sữa mẹ nên dùng được cho người cho con bú.
4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR):
Trong thời gian dùng thuốc, bệnh nhân có thể sẽ gặp phải một số tác dụng phụ: hội chứng thuyên tắc cholesterol (Cholesterol embolus syndrome), xuất huyết nội nhãn, đau bụng, đầy hơi, rụng tóc, phát ban, ngứa, rối loạn vị giác, hoại tử mô, đau đầu, ngủ lịm, chóng mặt, tiểu ra máu, thiếu máu, viêm gan, chảy máu đường hô hấp, phản ứng quá mẫn, xuất huyết, rối loạn tạo máu (blood dyscrasias), sốt, hội chứng ngón chân tím (“Purple toe” syndrome), tăng nguy cơ gãy xương khi sử dụng lâu dài, chứng canxi hóa mạch máu và hoại tử da (Calciphylaxis), tổn thương thận cấp…
Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
4.7 Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Nguy cơ chính của liệu pháp warfarin là có thế gây chảy máu ở bất cứ nơi nào trên cơ thế. Đế tránh dùng quá liều warfarin, nhất thiết phải theo dõi INR theo khuyến cáo. Nếu quá liều, phải xử trí (xem thêm mục xử trí quá liều). Nếu INR trên mức điều trị nhưng dưới 5, phải giảm liều hoặc ngừng cho tới khi INR trở về mức điều trị. Nếu INR bằng hoặc trên 5,0 nhưng dưới 9,0, phải ngừng warfarin. Nếu tăng nguy cơ chảy máu, có thế cho uống phytomenadion 1 – 2,5 mg hoặc có thế tới 5 mg. Nếu INR bằng hoặc lớn hơn 9,0 phải ngừng warfarin và cho uống phytomenadion 2,5 – 5 mg. Nếu có bất cứ chảy máu ồ ạt nào, phải ngừng warfarin và cho tiêm tĩnh mạch chậm phytomenadion cùng huyết tương tươi, dung dịch đậm đặc chứa yếu tố II, VII, IX và X, hoặc yếu tố tái tổ hợp VIIa. Nếu INR ở mức điều trị mà có xuất huyết, phải tìm nguyên nhân khác như bệnh ở thận hoặc đường tiêu hoá.
Hoại tử da và mô mềm tuy hiếm gặp nhưng rất nặng. Nguyên nhân có thế do huyết khối nhưng bệnh sinh còn chưa biết. Người bệnh thiếu hụt protein C có nguy cơ cao mắc chứng này. Phải ngừng liệu pháp coumarin khi thấy tổn thương ở da và phải cho vitamin K. Phải cho heparin đế chống đông máu. Huyết tương tươi đông lạnh hoặc dung dịch đậm đặc protein C cũng có thế có tác dụng. Nếu có hoại tử, phải phẫu thuật.
Trước khi bắt đầu điều trị, bao giờ cũng phải loại trừ nguy cơ chảy máu thực thế, như loét, u ở đường tiêu hóa.
4.8 Tương tác với các thuốc khác:
Các isozyme CYP450 tham gia vào quá trình chuyển hóa warfarin bao gồm CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 và 3A4.
Các chất ức chế hoặc cảm ứng CYP2C9, 1A2 và/ hoặc 3A4 làm tăng hoặc giảm tác dụng của warfarin.
CYP2C9: ức chế (amiodarone, capecitabine, cotrimoxazole, etravirine, fluconazole, fluvastatin, fluvoxamine, metronidazole, miconazole, oxandrolone, sulfinpyrazone, tigecycline, voriconazole, zafirlukast…), cảm ứng (aprepitant, bosentan, carbamazepine , phenobarbital, rifampin…).
CYP1A2: ức chế (acyclovir , allopurinol, caffeine, cimetidine, ciprofloxacin, disulfiram, enoxacin, famotidine, fluvoxamine, methoxsalen, mexiletin, norfloxacin, thuốc tránh thai, phenylpropanolamin, Propafenone, propranolol, terbinafine, Thiabendazol, Ticlopidine, verapamil , zileuton), cảm ứng (montelukast , moricizine, omeprazole , phenobarbital, phenytoin, hút thuốc lá).
CYP3A4: ức chế (alprazolam, amiodarone, amlodipin, amprenavir, aprepitant, atorvastatin, atazanavir, bicalutamide, cilostazol , cimetidine, ciprofloxacin, clarithromycin, conivaptan, cyclosporine, diltiazem, erythromycin , fluconazole, fluoxetine, fluvoxamine, fosamprenavir, imatinib, indinavir, isoniazid, itraconazole, ketoconazole, nefazodone…), cảm ứng (armodafinil, amprenavir, aprepitant, bosentan, carbamazepine, efavirenz, etravirine, modafinil, nafcillin, phenytoin, pioglitazone, prednison, rifampin, rufinamide).
Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu làm tăng tác dụng của warfarin dẫn đến tăng tác dụng không mong muốn: thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc giảm đau chống viêm không steroid – NSAID, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin.
Thuốc kháng sinh và thuốc kháng nấm: khi phối hợp với warfarin, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ.
Một số loại thực vật hay thảo dược có thể ảnh hưởng đến tác dụng của warfarin: có thể gây chảy máu khi sử dụng một mình (tỏi, bạch quả); làm giảm tác dụng của warfarin (co-enzyme Q10, St. John’s wort, nhân sâm), một số có thể ảnh hưởng đến tác dụng của warfarin thông qua tương tác với CYP450 (echinacea, nước bưởi, bạch quả, goldenseal, St. John’s wort).
Coumadine khi vào cơ thể, có thể xảy ra tương tác với một số thuốc dùng đường uống khác, ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc đó cũng như có thể làm tăng nguy cơ và mức độ của tác dụng phụ.
Điều cần làm là bệnh nhân hãy liệt kê các thuốc hoặc thực phẩm chức năng đang sử dụng vào thời điểm này để bác sĩ có thể biết và tư vấn để tránh tương tác thuốc không mong muốn.
4.9 Quá liều và xử trí:
Triệu chứng: các triệu chứng và dấu hiệu khi xảy ra quá liều Coumadine có thể là: chảy máu ( xuất hiện máu trong phân hoặc nước tiểu, chảy máu trong kinh nguyệt quá nhiều, đại tiện phân đen, đốm xuất huyết, bầm tím quá mức, rỉ máu dai dẳng từ bề mặt vết thương, giảm hemoglobin không rõ nguyên nhân).
Xử trí: Theo dõi nếu các triệu chứng là nhẹ; nhưng cần đề phòng với sốc phản vệ vì thường có diễn biến rất nhanh, nguy hiểm. Bệnh nhân cần được chuyển ngay đến bệnh viện để có hướng xử trí an toàn.
Quên liều: Nếu liều quên chưa cách quá xa liều dùng đúng thì bệnh nhân nên uống bổ sung ngay liều đó. Trong trường hợp thời gian bỏ liều đã quá lâu thì bệnh nhân nên uống liều tiếp theo như bình thường và duy trì tiếp tục.
Không nên bỏ liều quá 2 lần liên tiếp.
5. Cơ chế tác dụng của thuốc :
5.1. Dược lực học:
Thuốc Coumadine chứa hoạt chất chính là warfarin (dưới dạng warfarin sodium).
Wafarin là thuốc chống đông máu, nó phá vỡ dòng thác đông máu để giảm tần suất và mức độ hình thành huyết khối. Ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc rung tâm nhĩ có nguy cơ hình thành huyết khối tăng lên do sự di chuyển của máu giảm. Đối với bệnh nhân mắc bệnh van tim hoặc thay van tim, tình trạng đông máu này tăng lên là do tổn thương mô. Huyết khối tĩnh mạch có thể đi đến phổi và trở thành thuyên tắc phổi (pulmonary embolism), ngăn chặn lưu thông máu đến một phần của mô phổi. Huyết khối hình thành trong tim có thể đi đến não và gây ra đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Phòng ngừa những nguy cơ này là mục tiêu chính của điều trị bằng warfarin.
Warfarin là một chất đối kháng vitamin K có tác dụng ức chế sản xuất vitamin K bởi enzyme vitamin K epoxide reductase. Dạng khử của vitamin K, vitamin KH2 là một đồng yếu tố được sử dụng trong sự γ-carboxyl hóa các yếu tố đông máu VII, IX , X và thrombin. Carboxyl hóa gây ra một sự thay đổi về hình dạng cho phép các yếu tố này liên kết Ca2 + và với bề mặt phospholipid. Các yếu tố không được carboxyl hóa VII, IX, X và thrombin không hoạt động về mặt sinh học và do đó làm gián đoạn dòng thác đông máu. Các protein chống đông máu nội sinh C và S cũng cần có box-carboxyl hóa để hoạt động. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp thrombin cần phải được kích hoạt để tạo thành huyết khối. Vitamin KH2 được chuyển đổi thành vitamin K epoxide như là một phần của phản ứng γ-carboxyl hóa được xúc tác bởi enzyme γ-glutamyl carboxylase. Vitamin K epoxide sau đó được chuyển đổi thành vitamin K1 bởi enzyme vitamin K epoxide reductase sau đó lại trở thành vitamin KH2 bởi vitamin K reductase.
Warfarin liên kết với vitamin K epoxide reductase complex tiểu đơn vị 1 và ức chế không hồi phục enzyme này, do đó ngăn chặn việc tái sử dụng vitamin K bằng cách ngăn chặn sự chuyển đổi vitamin K epoxide thành vitamin K1. Quá trình này tạo ra trạng thái tăng đông trong một thời gian ngắn vì protein C và S phân hủy đầu tiên với thời gian bán hủy là 8 và 24 giờ, ngoại trừ yếu tố VII có thời gian bán hủy là 6 giờ. Yếu tố IX, X và cuối cùng là thrombin phân hủy sau đó với thời gian bán hủy là 24, 36 và 50 giờ kết quả là tác dụng chống đông máu chiếm ưu thế. Để đảo ngược quá trình chống đông máu, vitamin K phải được cung cấp ngoại sinh hoặc bằng cách loại bỏ sự ức chế trên vitamin K epoxide reductase, và cần thời gian cho phép các yếu tố đông máu mới được tổng hợp. Phải mất khoảng 2 ngày để các yếu tố đông máu mới được tổng hợp ở gan. Vitamin K2, có chức năng giống hệt vitamin K1, được tổng hợp bởi vi khuẩn đường ruột dẫn đến sự tương tác của wafarin với kháng sinh vì việc loại bỏ các vi khuẩn này có thể làm giảm vitamin K2.
Cơ chế tác dụng:
Warfarin natri là thuốc chống đông máu nhóm coumarin, tác dụng gián tiếp, dễ tan trong nước, do vậy có thể dùng tiêm hoặc uống. Warfarin ngăn cản tổng hợp một số yếu tố đông máu ở gan gồm có yếu tố II (prothrombin), VII (proconvertin), IX (yếu tố Chrismas hoặc thành phần thromboplastin huyết tương) và X (yếu tố StuartPrower) bằng cách ức chế tái sinh vitamin K khử, chất này cần thiết để gamma-carboxyl hóa một số phần còn lại của acid glutamic trong protein tiền thân của các yếu tố đông máu đó. Không có vitamin K khử, carboxyl hóa các phần còn lại của acid glutamic ở các yếu tố đông máu II, VII, IX và X không thể tiến hành được và các protein này không thể trở thành được các yếu tố đông máu có hoạt tính.
Warfarin cũng ức chế các protein C và S chống đông máu. Không giống heparin, warfarin không có tác dụng chống đông máu in vitro.
5.2. Dược động học:
Sau khi uống, warfarin được hấp thu nhanh và hoàn toàn. Tất cả các thuốc chống đông máu nhóm coumarin liên kết mạnh với protein huyết tương (98 – 99%).
Nửa đời thải trừ 22 – 35 giờ, chủ yếu qua thận sau khi chuyển hóa ở gan bởi cytochrom P450. Chuyển hóa này có thể bị ức chế bởi một số thuốc như cimetidin ức chế, gây nguy cơ chảy máu nguy hiểm. Một số thuốc khác ức chế chuyển hóa warfarin như propafenon, làm tăng nồng độ warfarin trong máu khoảng 40% và làm tăng thời gian prothrombin một cách tương ứng. Amiodaron làm tăng nồng độ warfarin; do amiodaron có thời gian bán thải rất dài, tới 50 ngày, nên có thể gây tương tác trầm trọng sau khi đã ngừng điều trị.
Phải luôn luôn coi trọng nguy cơ tương tác thuốc. Sau khi ngừng dùng warfarin, prothrombin trở lại bình thường trong vòng 4 – 5 ngày.
Chất chuyển hóa không có tác dụng chống đông, và bài tiết trong nước tiểu sau tái hấp thu từ mật
5.3 Giải thích:
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
5.4 Thay thế thuốc :
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
*Lưu ý:
Các thông tin về thuốc trên Pharmog.com chỉ mang tính chất tham khảo – Khi dùng thuốc cần tuyệt đối tuân theo theo hướng dẫn của Bác sĩ
Chúng tôi không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Pharmog.com
6. Phần thông tin kèm theo của thuốc:
6.1. Danh mục tá dược:
Lactose, starch, magnesium stearate ,D&C Red No. 6 Barium Lake
6.2. Tương kỵ :
Không áp dụng
6.3. Bảo quản:
Bảo quản viên nén trong bao bì kín, tránh ánh sáng, ở nhiệt độ 15 – 30 oC.
6.4. Thông tin khác :
Không có.
6.5 Tài liệu tham khảo:
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam
