1. Tên hoạt chất và biệt dược:
Hoạt chất : Vancomycin
Phân loại: Thuốc Kháng sinh nhóm glycopeptid.
Nhóm pháp lý: Thuốc kê đơn ETC – (Ethical drugs, prescription drugs, Prescription only medicine)
Mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical): A07AA09, J01XA01..
Biệt dược gốc:
Biệt dược: Vancomycin
Hãng sản xuất : Công ty cổ phần dược phẩm Vĩnh Phúc
2. Dạng bào chế – Hàm lượng:
Dạng thuốc và hàm lượng
Lọ bột tinh khiết đông khô đế pha tiêm 500 mg; 1 000 mg.
Thuốc tham khảo:
| VANCOMYCIN 1g | ||
| Mỗi lọ bột có chứa: | ||
| Vancomycin | …………………………. | 100 mg |
| Tá dược | …………………………. | vừa đủ (Xem mục 6.1) |
3. Video by Pharmog:
[VIDEO DƯỢC LÝ]
————————————————
► Kịch Bản: PharmogTeam
► Youtube: https://www.youtube.com/c/pharmog
► Facebook: https://www.facebook.com/pharmog/
► Group : Hội những người mê dược lý
► Instagram : https://www.instagram.com/pharmogvn/
► Website: pharmog.com
4. Ứng dụng lâm sàng:
4.1. Chỉ định:
Vancomycin là kháng sinh chỉ được sử dụng trong bệnh viện và chỉ cho những người bệnh được theo dõi chặt chẽ, vì có nguy cơ cao về các phản ứng không mong muốn.
Chỉ định điều trị nhiễm khuẩn nặng do các chủng vi khuẩn nhạy cảm với vancomycin trong các trường hợp sau:
Các trường hợp nhiễm khuẩn máu khó điều trị do các vi khuẩn Gram dương như viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và viêm màng trong tim có lắp van nhân tạo.
Vancomycin được chỉ định khi người bệnh dị ứng penicilin hoặc đã điều trị thất bại. Nếu điều trị viêm màng trong tim bằng benzylpenicilin phối hợp với aminoglycosid không có hiệu quả sau 2 – 3 ngày, thì nên dùng vancomycin. Có thể phối hợp với aminoglycosid hoặc rifampicin để tăng hiệu lực.
Các trường hợp nhiễm khuẩn máu nặng do tụ cầu mà các kháng sinh khác không có tác dụng, như nhiễm khuẩn do S. aureus kháng isoxazolyl – penicilin, hay phổ biến hơn là S. epidermidis kháng isoxa – penicilin.
Các nhiễm khuẩn cầu nối do Staphylococcus thường là S. epidermidis, như trường hợp dẫn lưu não thất và cầu nối lọc máu. Vancomycin được dùng đường tĩnh mạch và cho vào dịch thẩm tách.
Dùng dự phòng viêm màng trong tim trước phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật phụ khoa và đường ruột cho các người bệnh dị ứng penicilin.
4.2. Liều dùng – Cách dùng:
Cách dùng :
Vancomycin được truyền tĩnh mạch chậm để điều trị nhiễm khuẩn toàn thân. Thuốc rất kích ứng với mô nên không được tiêm bắp.
Truyền tĩnh mạch gián đoạn: Thêm 10 ml nước vô khuẩn để tiêm trong ống dung môi vào lọ bột đông khô chứa lg vancomycin, lắc cho tan hoàn toàn. Dung dịch chứa 1,0 g vancomycin phải được pha loãng trong 200 ml dung dịch tiêm truyền dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9% để tạo ra dung dịch pha loãng có nồng dộ vancomycin không quá 5 mg/ml và được truyền tĩnh mạch chậm trong ít nhất 100 phút. Dung dịch sau khi pha loãng để tiêm truyền tĩnh mạch nếu không được sử dụng ngay, chỉ bảo quản tối đa 24 giờ ở nhiệt độ 2 – 8°c. ở các bệnh nhân cần hạn chế chất lỏng, có thể truyền dung dịch có nồng độ vancomycin 10 mg/ml, tuy nhiên sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn.
Cần tránh tiêm tĩnh mạch nhanh và trong khi truyền phải theo dõi chặt chẽ dể phát hiện hạ huyết áp nếu xảy ra.
Khi không thế truyền tĩnh mạch gián đoạn, có thể truyền tĩnh mạch liên tục: Cho 1 – 2 gam vancomycin được pha vào dung dịch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% vừa đủ để truyền nhỏ giọt trong 24 giờ.
Liều dùng:
Liều dùng được tính theo vancomycin base.
Với người có chức năng thận bình thường: 500 mg, cứ 6 giờ một lần hoặc 1 g, cứ 12 giờ một lần. Đa số các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm có đáp ứng với điều trị trong vòng 48 – 72 giờ. Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại và mức độ nhiễm khuấn. Người bệnh viêm nội tâm mạc do tụ cầu cần phải điều trị ít nhất 3 tuần.
Trẻ em từ 1 tháng tuổi trở lên: 10 mg/kg, cứ 6 giờ một lần. Tối đa 2 g/ngày.
Trẻ sơ sinh: Liều đầu tiên 15 mg/kg, tiếp theo là 10 mg/kg, cứ 12 giờ một lần với trẻ dưới 1 tuần tuổi, hoặc tiếp theo là 10 mg/kg, cứ 8 giờ một lần cho trẻ từ 1 tuần tới 1 tháng tuổi.
Với người suy giảm chức năng thận , trẻ đẻ non, và người cao tuổi
Cần điều chỉnh liều ở người bệnh có chức năng thận suy giảm, trẻ đẻ non và người cao tuổi. Đo nồng độ vancomycin trong huyết thanh có thể giúp ích, đặc biệt ở người bị bệnh rất nặng.
Nếu đo được hoặc tính được chính xác độ thanh thải creatinin thì có thể áp dụng chế độ liều như sau: Dùng một liều khởi đầu 15 mg/kg, liều hàng ngày tiếp theo (tính bằng mg) gấp 15 lần tốc độ lọc cầu thận (tính bằng ml/phút), người bệnh vô niệu dùng liều 1 g mỗi 7 đến 10 ngày.
Ðộ thanh thải creatinin có thể tính theo creatinin huyết thanh:
Cho nam giới:
Ðộ thanh thải creatinin = thân trọng (kg) x (140 – tuổi người bệnh)/72 x nồng độ creatinin huyết thanh (mg/100 ml)
Cho nữ giới:
Ðộ thanh thải creatinin = 0,85 x trị số trên
4.3. Chống chỉ định:
Người mẫn cảm với vancomycin hay bất cứ thành phần nào của thuốc
4.4 Thận trọng:
Dùng vancomycin kéo dài có thể làm phát triển quá mức các vi khuẩn không nhạy cảm, vì vậy cần phải theo dõi cẩn thận.
Với các người bệnh suy giảm chức năng thận, cần phải điều chỉnh liều và theo dõi chức năng thận chặt chẽ.
Cần tránh dùng đồng thời với các thuốc có độc tính cao trên thận và thính giác. Dùng đồng thời với aminoglycosid gây nguy cơ độc cao với thận, tuy nhiên vẫn cần phối hợp thuốc trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng.
Cần đo chức năng thính giác nhiều lần phòng nguy cơ độc đối với thính giác khi dùng vancomycin.
Theo dõi số lượng bạch cầu các người bệnh dùng thuốc kéo dài hoặc dùng phối hợp thuốc vì vancomycin có thể gây giảm bạch cầu trung tính có hồi phục.
Vancomycin gây kích ứng mô, nên bắt buộc phải tiêm tĩnh mạch. Ðau, ấn đau và hoại tử xảy ra nếu tiêm bắp hoặc tiêm ra ngoài mạch.
Viêm tắc tĩnh mạch có thể xảy ra. Truyền tốc độ chậm dung dịch thuốc pha loãng (2,5 đến 5 mg/ml) và thay đổi vị trí tiêm giúp hạn chế tần suất và mức độ nặng của tác dụng phụ này.
Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc.
Thuốc có thể gây một số phản ứng quá mẫn như ban đỏ dữ dội kèm ngứa, hạ huyết áp, đau thắt ngực, co thắt hệ cơ lưng, suy hô hấp. Do đó không nên sử dụng thuốc khi lái xe, vận hành máy móc hoặc làm việc trên cao.
4.5 Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:
Xếp hạng cảnh báo
AU TGA pregnancy category: B2
US FDA pregnancy category: B (đường uống)
Thời kỳ mang thai:
Kinh nghiệm lâm sàng và các dữ liệu về dùng thuốc cho người mang thai còn ít. Chưa rõ thuốc có ảnh hưởng tới khả năng sinh sản hay không.
Mới có duy nhất một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng (1991), theo dõi khả năng gây độc trên thận và thính giác cho trẻ sơ sinh của 10 bà mẹ dùng vancomycin tiêm tĩnh mạch trong lúc mang thai. Không có trường hợp nào bị mất khả năng nghe và độc với thận do vancomycin. Thuốc được tìm thấy trong máu cuống nhau. Tuy nhiên, số lượng người bệnh trong nghiên cứu này còn ít và thuốc chỉ được dùng trong 6 tháng cuối của thai kỳ nên chưa rõ vancomycin có gây hại cho thai nhi hay không. Chỉ dùng vancomycin cho phụ nữ mang thai trong trường hợp thật cần thiết, cho những người bệnh nhiễm khuấn rất nặng.
Thời kỳ cho con bú:
Vancomycin tiết qua sữa mẹ. Ảnh hưởng của vancomycin trên trẻ đang bú mẹ có dùng vancomycin chưa được biết rõ. Vancomycin được hấp thu rất ít qua đường uống, khi ống tiêu hóa bình thường, nguyên vẹn. Do vậy, hấp thu thuốc vào hệ tuần hoàn của trẻ không đáng kể. Tuy vậy, có ba vấn đề với trẻ đang bú sữa mẹ: gây biến đổi vi khuẩn chí đường ruột, tác dụng trực tiếp lên trẻ đang bú mẹ (ví dụ như phản ứng dị ứng hay mẫn cảm) và làm sai kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với bà mẹ để quyết định ngừng thuốc hay ngừng cho con bú.
4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR):
Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất với vancomycin là viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng. Nếu truyền thuốc quá nhanh, có nguy cơ xảy ra phản ứng rất nghiêm trọng do giải phóng histamin, đó là hiện tượng giả dị ứng. Các phản ứng này rất khó phân biệt với phản ứng tăng mẫn cảm miễn dịch thực sự.
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Phản ứng giả dị ứng có thể xảy ra ở 3% người bệnh dùng thuốc. Có 3 loại phản ứng:
Ban đỏ dữ dội: Hội chứng cổ đỏ hay người đỏ. Ban đỏ được thấy ở họng, phần ngực trên và mặt. Phản ứng da này có thể xuất hiện trong vòng 10 phút. Mày đay và ngứa cũng có thể xảy ra. Ban đỏ sẽ mất trong vòng vài giờ.
Hạ huyết áp: Hạ huyết áp tâm thu, xuống khoảng 20 – 25%. Thậm chí có những trường hợp vô tâm thu khi truyền thuốc quá nhanh.
Ðau và co thắt cơ: Người bệnh bị cơn đau cấp ở ngực và hệ cơ sau lưng. Ðiện tâm đồ vẫn bình thường. Thở rít và suy hô hấp có thể xảy ra.
Những phản ứng này lành tính, tùy thuộc vào mức độ giải phóng histamin. Dùng thuốc kháng thụ thể histamin – 1, hydroxyzin 50 mg, hai giờ trước khi truyền vancomycin sẽ giảm bớt nguy cơ của các phản ứng này. Vancomycin phải được truyền chậm.
Tuần hoàn: Viêm tắc tĩnh mạch. Truyền thuốc chậm và pha loãng đúng cách dung dịch truyền tới nồng độ 2,5 – 5 mg/ml sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này.
Tiết niệu – sinh dục: Tăng creatinin và nitrogen huyết thanh là biểu hiện độc và tổn thương thận.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Da: Phát ban, mày đay, ngứa.
Tai: Giảm khả năng nghe, hoặc điếc.
Hiếm gặp, ADR< 1/1000
Toàn thân: Phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt.
Máu: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính.
Da: Viêm da tróc.
Tai: Ù tai.
Ðã có một số ca mất bạch cầu hạt có hồi phục hoặc viêm đại tràng giả mạc. Ðộc tính trên thính giác có thể hồi phục hoặc vĩnh viễn. Chủ yếu gặp ở người bệnh dùng thuốc quá liều, người bệnh đã bị giảm thính lực từ trước, và người bệnh dùng đồng thời với các thuốc độc với thính giác khác như các aminoglycosid.
Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
4.7 Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra hội chứng “người đỏ” cần truyền thuốc chậm trong khoảng 60 phút. Dùng thuốc kháng histamin trước khi truyền vancomycin làm giảm bớt nguy cơ của các phản ứng này. Nếu bị tụt huyết áp nặng, cần sử dụng thuốc kháng histamin, corticosteroid, truyền dịch.
Độc tính trên thính giác thường được bắt đầu bằng ù tai. Do vậy phải ngừng thuốc ngay nếu thấy dấu hiệu này.
Các trường hợp viêm đại tràng nhẹ sẽ tự hết khi ngừng thuốc. Tuy nhiên các trường hợp nặng cần truyền dịch, điện giải, bổ sung protein và có thể cần dùng kháng sinh thích hợp (ví dụ metronidazol)
4.8 Tương tác với các thuốc khác:
Các thuốc gây mê dùng đồng thời với vancomycin có thể gây ban đỏ, nóng bừng giống phản ứng giải phóng histamin và phản ứng dạng phản vệ. Nếu người bệnh đang dùng cả hai loại thuốc, cần kết thúc truyền vancomycin trước khi bắt đầu khởi mê.
Các thuốc độc với thận và thính giác (dùng ngoài hoặc toàn thân) dùng đồng thời hoặc tiếp theo với vancomycin, ví dụ như amphotericin B, aminoglycosid, bacitracin, polymyxin B, colistin, viomycin hay cisplatin làm tăng độc tính trên thận và thính giác, chỉ được sử dụng trong trường hợp cần thiết và phải theo dõi thật cẩn thận.
Khi phối hợp vancomycin với dobutamin hoặc dopamin có thể làm giảm nồng độ vancomycin huyết thanh.
Vancomycin làm tăng tác dụng phong bế thần kinh cơ của các thuốc giãn cơ như suxamethonium, vecuronium, rocuronium.
Dùng vancomycin cùng với ciclosporin, tacrolimus làm gia tăng độc tính trên thận.
Vancomycin khi dùng cùng với thuốc lợi tiểu quai sẽ làm tăng độc tính trên tai. cần thận trọng khi dùng vancomycin với furosemid, vì có thể furosemid, đơn thuần hoặc phối hợp với theophylin, đều làm giảm nồng độ vancomycin huyết thanh.
4.9 Quá liều và xử trí:
Dùng thuốc quá liều tăng nguy cơ gây độc của thuốc.
Xử lý: Điều trị hỗ trợ, duy trì mức lọc cầu thận. Loại bỏ vancomycin bằng phương pháp thẩm phân ít có hiệu quả. Lọc máu qua màng và qua chất hấp phụ giúp tăng tốc độ thải trừ vancomycin.
5. Cơ chế tác dụng của thuốc :
5.1. Dược lực học:
Mã ATC: J01XA01.
Vancomycin là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn. Vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn. Cho tới nay, chưa có báo cáo về kháng chéo của vi khuẩn giữa các kháng sinh khác và vancomycin.
Phổ kháng khuẩn:
Vancomycin có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm: Tụ cầu, gồm Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (kể cả các chủng kháng methicilin không đồng nhất). liên cầu, gồm Streptococcus pneumoniae (kể cả chủng đã kháng penicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus bovis, cầu tràng khuẩn (ví dụ Enterococcus faecalis) và Clostridiae.
Vancomycin có tác dụng in vitro trên các vi khuẩn: Listeria monocytogenes,Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Clostridium spp. và Bacillus spp.
Các vi khuẩn Gram âm đều kháng lại vancomycin. Thuốc không có tác dụng in vitro đối với các trực khuẩn Gram âm, Mycobacteria, nấm.
Clostridium difficile nhạy cảm tốt với thuốc, nhưng để tránh nguy cơ kháng thuốc, vancomycin chỉ được dùng khi các kháng sinh khác đã không còn tác dụng. Không dùng vancomycin cho các trường hợp mà Clostridium difficile đã phát triển quá mức sau khi dùng kháng sinh.
Nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) của vancomycin đối với hầu hết các chủng nhạy cảm từ 0,1 đến 2,0 microgam/ml. Nồng độ diệt khuẩn của thuốc không cao hơn nhiều so với MIC. Các chủng vi khuẩn có MIC dưới 4,0 microgam/ml được coi là nhạy cảm với vancomycin, các chủng có MIC từ 4,0 microgam/ml đến 16,0 microgam/ml là nhạy cảm vừa phải. Các chủng vi khuẩn có MIC từ 16 microgam/ml trở lên được xếp là loại kháng thuốc.
Với các Enterococcus, vancomycin không có hiệu lực cao như với các Staphylococcus. Thuốc chỉ có tác dụng kìm khuẩn.
Khả năng kháng thuốc
tỷ lệ khả năng đề kháng của mỗi chủng vi khuẩn đối với vancomycin có thể khác nhau ở mỗi vùng và thời gian điều trị. đặc biệt khi bệnh nhân điều trị các nhiễm khuẩn nặng. Khi sử dụng vancomycin để điều trị, cần thiết phải tham khảo tính kháng thuốc của vancomycin tại nơi điều trị hoặc có thể dựa vào kết quả làm kháng sinh đồ trên mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân
Cơ chế đề kháng
Cơ chế đề kháng của vancomycin đối với các chủng Enterococcus vẫn chưa thực sự rõ ràng. Tuy nhiên, nghiên cứu in vitro cho thấy khi kháng vancomycin ở nồng độ cao thường liên quan đến sự hiện diện của một protein có kiểu hình gọi là VanA. Còn kháng vancomycin ở nồng độ thấp thường liên quan đến sự hiện diện của kiểu hình khác, gọi là VanB.
Đối với chủng Staphylococcus’. Các nghiên cứu dịch tễ và nghiên cứu in vitro đã xác định được mức độ giảm nhạy cảm kháng sinh vancomycin và cơ chế đề kháng của thuốc khi bệnh nhân bị lây truyền các chủng Staphylococcus. Trên in vitro cho thấy gen VanA liên quan đến tính đề kháng của vancomycin trong chủng Enterococcus có thể chuyển giao cho các vi khuẩn gram dương như S. Aureus, dẫn đến các chủng vi khuẩn này kháng vancomycin
Cơ chế tác dụng:
Vancomycin có tác dụng diệt khuấn thông qua ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuấn bằng cách gắn với nhóm carboxyl ở các tiếu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự do, từ đó ức chế peptidoglycan polymerase và phản ứng transpeptid. Vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuấn. Do vị trí tác dụng khác nhau, không xảy ra kháng chéo của vi khuấn giữa các kháng sinh beta-lactam và vancomycin.
[XEM TẠI ĐÂY]
5.2. Dược động học:
Thuốc được dùng đường tĩnh mạch để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân. Tiêm bắp gây đau.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố trong các dịch ngoại bào. Nồng độ ức chế vi khuẩn đạt được tại dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng hoạt dịch, trong nước tiểu, trong dịch thẩm tách màng bụng, và trong mô tiểu nhĩ. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy rất thấp khi màng não không bị tổn thương.
Thể tích phân bố của thuốc xấp xỉ 60 lít/70 kg (diện tích thân thể bằng 1,73 m2). Nửa đời của thuốc từ 3 đến 13 giờ, trung bình 6 giờ ở người có chức năng thận bình thường, có thể kéo dài hơn ở người bị tổn thương thận và tới 7 ngày hoặc hơn nữa ở những người bệnh suy thận nặng. Khi nồng độ thuốc trong huyết tương là 10 – 100 microgam/ml, đo bằng phương pháp siêu lọc, thấy có 55% liều vancomycin liên kết với protein huyết tương. Thuốc hầu như không chuyển hóa.
Vancomycin thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy chức năng thận đóng vai trò rất quan trọng. Ở người có chức năng thận bình thường, khoảng 70 – 80% liều dùng được thải trừ ở dạng không đổi qua nước tiểu trong vòng 24 giờ. Không loại bỏ được vancomycin bằng phương pháp thẩm tách máu hay thẩm tách màng bụng.
5.3 Giải thích:
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
5.4 Thay thế thuốc :
Chưa có thông tin. Đang cập nhật.
*Lưu ý:
Các thông tin về thuốc trên Pharmog.com chỉ mang tính chất tham khảo – Khi dùng thuốc cần tuyệt đối tuân theo theo hướng dẫn của Bác sĩ
Chúng tôi không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Pharmog.com
6. Phần thông tin kèm theo của thuốc:
6.1. Danh mục tá dược:
6.2. Tương kỵ :
Dung dịch vancomycin hydroclorid có pH acid nên tương kỵ với các chế phẩm kiềm và các thuốc không bền vững ở pH thấp. Đã thấy có tương kỵ giữa vancomycin với aminophylin, aztreonam, barbiturat kể cả phenobarbiton, benzylpenicilin (đặc biệt là trong dung dịch dextrose), ceftazidim, ceftriaxon, cloramphenicol natri, dexamethason natri phosphat, dung dịch tăng thể tích huyết tương gelatin hoặc polygelin, heparin natri, idarubicin, methicilin natri, natri bicarbonat, ticarcilin và warfarin natri. Các báo cáo về tương kỵ nhiều khi không thống nhất. Nồng độ dung dịch và thành phần các dung dịch dùng pha loãng cũng ảnh hưởng đến tính tương kỵ.
6.3. Bảo quản:
Nơi khô ráo, nhiệt độ dưới 30°c, tránh ánh sáng.
Dung dịch sau khi pha loãng: Nhiệt độ từ 2 – 8°C.
6.4. Thông tin khác :
Không có.
6.5 Tài liệu tham khảo:
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam
Hoặc HDSD Thuốc.
7. Người đăng tải /Tác giả:
Bài viết được sưu tầm hoặc viết bởi: Bác sĩ nhi khoa – Đỗ Mỹ Linh.
Kiểm duyệt , hiệu đính và đăng tải: PHARMOG TEAM
