Dược lý học: Tại sao thuốc phiện (opioid) là thuốc giảm đau mạnh nhất lại không có tác dụng nhiều trong điều trị đau do Zona ?
[Pharmog] – Thuốc phiện cho đến hiện nay vẫn được cho là thuốc giảm đau tuyệt diệu nhất mà con người biết được, thuốc phiện dùng như thuốc giảm đau đã được biết đến từ thời cổ đại cách đây hơn 5000 năm do tộc người Sumerian cư trú ở vùng châu thổ của 2 con sông Tigres & Euphrates thuộc lãnh thổ Irag. Hiện nay họ đã tạo nên một nền văn minh cổ nhất trong lịch sử nhân loại gọi là văn minh Lưỡng Hà Địa (nền văn minh ở vùng đất giữa 2 con sông).
Hình 1.
Đến thế kỷ XIX sir. William Osler (1849-1919) (hình 1) đã gọi là “God’s own medicine”. Thuốc phiện vừa có lịch sử lâu đời vừa được ca tụng trong suốt chiều dài của lịch sử Y học và đây chính là vấn đề cần phải được “Giải ảo” với một tinh thần cần được giải thể :”too great to fall” cái gì quá vĩ đại thì không thể sụp đổ.
Hình 2.
Opioid giảm đau thật ra chỉ là những alkaloid của cây Papaver somniferum (hình 2) (somniferum có nghĩa là gây buồn ngủ, thực ra lúc đầu người ta chỉ biết opioid gây ngủ) thuộc nhóm phenanthrene mà tiêu biểu là Morphine (hình 3).
Hình 3.
Thực chất tác động của thuốc phiện chỉ là ngăn chận sự phóng thích của chất P từ những thụ cảm đau dẫn truyền theo sợi C vào lớp thạch ở sừng sau tủy, điều này vẫn còn được tin đến nửa đầu thế kỷ XX theo đó neurotransmitter duy nhất ở Substantia gelatinosa (SG-lớp thạch) là Substance P (SP).
Hình 4.
Đến nay người ta biết không phải chỉ có SP mà tới gần 50 neurotransmitters khác (hình 4), ngoài ra quá trình xử lý thông tin đau tại nociceptive receptor (thụ cảm đau) cũng không đơn giản như người ta biết trước đây mà vô cùng phức tạp trong đó vai trò của opioid receptor Muy cũng không phải là thống trị (hình 5).
Hình 5.
Trở lại với cơ chế gây đau của Zona, Bệnh zona (zôna hay zôna thần kinh) là dạng tái hoạt của virus varicella zoster, tức là bệnh nhân trước đó đã từng mắc bệnh thủy đậu (trái rạ). Thường thì bệnh nhân nhiễm thủy đậu khi còn nhỏ rồi lành bệnh nhưng virut không bị diệt mà ẩn vào trong tế bào thần kinh, Hạch thần kinh dưới dạng không hoạt động. Sau một thời gian dài, có khi hằng mấy chục năm, virut tái hoạt động thành bệnh zona. Virut sẽ lan theo đường đi của dây thần kinh rồi bộc phát ở trên da tương ứng với khu vực của dây thần kinh. Động lực khiến virut tái hoạt sau nhiều năm tiềm ẩn vẫn chưa được xác định.
Hình 6. Zona
Triệu chứng là ban đỏ, biến chuyển thành mụn nước thành đám kiểu chùm nho với cảm giác ngứa, nóng và rát. Khoảng hai đến bốn tuần sau thì lành da nhưng cảm giác đau nóng có thể kéo dài khá lâu.
Hình 7.
Người ta biết là sang thương gây ra bởi Zona thực chất là phá hủy bao myelin trên những sợi thần kinh có bao myelin dày ở rễ sau như Abeta &Adelta, sự phá hủy bao myelin gây ra hiện tượng làm chậm tốc độ dẫn truyền do đó không thể ức chế được luồng thần kinh nhập từ sợi C vì vậy gây tăng cảm giác đau (hyperesthesia). (hình 7)
Hình 8
Hiện tượng này được 2 tác giả Ron Wall & Patrick Melzac (Hình 8) giải thích năm 1965 theo đó bình thường luồng thần kinh dẫn truyền từ Abeta & Adelta tốc độ lớn hơn nên đi vào SG (lớp thạch) trước, tại đó gây một sự khử cực bán phần (partial depolarization) trên các kênh Sodium của interneuron gọi là Wide dynamic range (WDR) trong SG hậu quả là ngăn chận luồng thần kinh từ sợi C dẫn truyền tiếp sang neuron của đường Lateral spino- Thalamic. (Hình 9.)
Hình 9.
Đây là một đường dẫn truyền bằng tín hiệu điện và như ta đã biết vai trò của thụ thể opioid là rất nhỏ. Chúng ta sẽ không ngạc nhiên gì khi thấy các thuốc có tác động chống đau trong Zona không phải là opioid hay NSAIDs mà là các thuốc chống động kinh như Carbamazepine hay Gabapentin chẳng hạn.
Điều trị đau cho một bệnh nhân phải được bệnh nhân thẩm định chứ không phải do thày thuốc thẩm định dựa trên những Guideline.
Tài liệu tham khảo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4160789/
https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/opioids-mechanisms-of-action
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18166461
https://simple.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster
DS. Trung Hung Phung
