CA 1 – TƯƠNG TÁC THUỐC
Khô miệng
Ông L, 57 tuổi, đã điều trị Tercian (cyamemazin) 4 năm, phàn nàn với dược sĩ – khi ông tới nhà thuốc để mua thuốc đợt mới – rằng ông bị khô miệng trong vài ngày gần đây và điều này gây trở ngại khi ăn uống. Dược sĩ nghĩ ngay tới tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng Tercian nhưng ngạc nhiên về biểu hiện đột ngột trong khi liều thuốc không thay đổi. Sau khi trao đổi, ông L nhớ lại rằng một tuần trước ông đã mua một loại thuốc trị cảm “ngày và đêm” ở một hiệu thuốc khác.
Giải thích về sự mới xuất hiện của triệu chứng khô miệng
Đây có thể là do hiệp đồng tác dụng kháng cholinergic của các thuốc khác nhau.
Phân tích ca
Cyamemazin (Tercian) là một thuốc an thần có tính kháng cholinergic, gây các tác dụng không mong muốn ngoại biên như khô miệng. Viên nén sử dụng ban đêm trong thuốc điều trị cảm “ngày và đêm” có chứa thành phần kháng histamin, có tác dụng ngăn chảy nước mũi. Tương tác giữa 2 loại thuốc này được xếp loại “cần thận trọng”. Sử dụng đồng thời 2 thuốc làm gia tăng tác dụng kháng cholinergic và dẫn tới giảm bài tiết nước bọt, đồng thời gây giảm nhu động thực quản và tăng thời gian tháo rỗng dạ dày.
Xử trí
Dược sĩ khuyên ông L ngừng sử dụng thuốc điều trị cảm và tư vấn một số biện pháp làm giảm khô miệng: uống đủ nước, nhai kẹo cao su không đường để tăng tiết nước bọt, sử dụng bình xịt hoặc gel làm ẩm. Dược sĩ nhắc nhở bệnh nhân về tầm quan trọng của việc nêu rõ các loại thuốc đang sử dụng khi mua thuốc ở các nhà thuốc khác hoặc đi khám bác sĩ khác (không phải bác sĩ hiện đang theo dõi điều trị cho ông) để tránh nguy cơ tương tác thuốc. Cuối cùng, dược sĩ đề nghị bệnh nhân tạo một hồ sơ về sử dụng thuốc.
Ghi nhớ
Một số thuốc có tính chất kháng cholinergic. Sử dụng đồng thời các thuốc này làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn như khô miệng, bí tiểu hoặc táo bón.
CA 2 – TƯƠNG TÁC THUỐC
Đau nửa đầu
Cô A., 32 tuổi, bị cảm từ hôm qua, đến nhà thuốc để mua một hộp Humex Rhume (paracetamol/pseudo-ephedrin/chlorphenamin). Kiểm tra hồ sơ bệnh nhân cho thấy A. đang sử dụng Séglor Lyoc 5mg (dihydroergotamin). Cô A. cho biết đã sử dụng thuốc được 3 tháng và thuốc này có hiệu quả hơn các thuốc đã sử dụng trước đó.
Cô A. có thể sử dụng Humex Rhume không?
Không, do tương tác giữa pseudoephedrin với các dẫn xuất từ nấm cựa lõa mạch (ergotamin, dihydroergotamin, bromocriptin, methysergid) được xếp vào nhóm “không nên phối hợp”, do tác dụng hiệp đồng gây co mạch của các thuốc này.
Phân tích ca
Thuốc điều trị đau nửa đầu cơ bản của A là dihydroergotamin, một dẫn xuất cựa lõa mạch. Chất này có hoạt tính chủ vận serotoninergic 5-HT1b và 5-HT1d, đồng thời chủ vận α-adrenergic, có tác dụng ngăn giãn mạch máu não và giảm đau. Khi phối hợp với pseudoephedrin (một thuốc gây co mạch) làm gia tăngnguy cơ cơn tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch (tai biến mạch máu não, đau thắt ngực,…). Ngoài ra, cũng cần nghĩ đến một nguy cơ hiếm gặp là ngộ độc nấm cựa lõa mạch (ergotism) gây co mạch dẫn tới thiếu máu các chi.
Xử trí
Dược sĩ giải thích với cô A. về các nguy cơ co mạch và tăng huyết áp nếu sử dụng đồng thời 2 thuốc. Cần hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp điều trị cảm khác (rửa mũi, biện pháp vi lượng đồng căn,…).
Ghi nhớ
Không nên sử dụng các thuốc kích thích thần kinh giao cảm đường uống hoặc xịt mũi trong trường hợp đang điều trị với một dẫn chất từ nấm cựa lõa mạch (ergotamin, dihydroergotamin, bromocriptin, methysergid)
CA 3 – TƯƠNG TÁC THUỐC
Phối hợp không hợp lý
- tới nhà thuốc để mua thuốc theo đơn cho bà, 82 tuổi, để điều trị Alzheimer. Bác sĩ thần kinh cho bà tiếp tục điều trị bằng Reminyl (galantamin). M. giải thích rằng bà của cô không tới nhà thuốc như bình thường được vì bị cảm và đau họng từ hôm qua. Cô muốn mua thêm cho bà Fervex (pheniramin/paracetamol/vitamin C) và viên ngậm bạc hà.
Có thể bán các thuốc này hay không?
Reminyl và Fervex không thể sử dụng phối hợp: Reminyl là một thuốc có tác dụng cường phó giao cảm gián tiếp trong khi Fervex chứa dược chất có tác dụng ức chế phó giao cảm hay kháng cholinergic.
Phân tích ca
Tương tác này được xếp loại “cần thận trọng”. Hai thuốc này có tác dụng dược lý trái ngược. Galantamin (Reminyl) gây tích lũy acetylcholin được phóng thích ở đầu tận cùng thần kinh, trong khi pheniramin (Fervex) ức chế acetylcholin liên kết với các receptor muscarinic. Sử dụng đồng thời các thuốc này dẫn tới nguy cơ giảm tác dụng kháng cholinesterase, với các biểu hiện tương tự trường hợp dừng đột ngột các thuốc kháng cholinergic, làm gia tăng tác dụng muscarinic của Reminyl, với biểu hiện tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi, tiêu chảy, chuột rút, thậm chí co giật (“cơn cholinergic”).
Xử trí
Dược sĩ giải thích với M. rằng không thể bán Fervex cho bà của cô và hướng dẫn các biện pháp trị cảm thay thế như làm sạch mũi, sử dụng thuốc nhỏ mũi, nhắc nhở các nguyên tắc vệ sinh và đặc biệt là không để nhiệt độ sưởi quá cao trong phòng. Dược sĩ nhấn mạnh với người nhà rằng phải đưa bệnh nhân đi khám bác sĩ trong trường hợp các triệu chứng nghiêm trọng hơn, đặc biệt đối với người cao tuổi.
Ghi nhớ
Các thuốc kháng histamin có hoạt tính kháng cholinergic không được phối hợp với các thuốc làm tăng dẫn truyền cholinergic.
CA 4 – TƯƠNG TÁC THUỐC
Lú lẫn và mất trí nhớ
Người giúp việc của bà H (87 tuổi) tới nhà thuốc mua một đơn thuốc được kê cho bà H: Lasilix 40mg (furosemid), Lercan 10mg (lercanidipin), Anafranil 25mg (clomipramin) và Xanax 0,25mg (alprazolam). Cô báo với dược sĩ rằng bà H hơi lú lẫn và có vấn đề về trí nhớ từ 2 ngày nay. Bà H hiện bị cảm và được điều trị hỗ trợ bằng Rhinofebral (chlorphenamin/paracetamol/acid ascorbic)
Có phải bà H đang ở giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer?
Không. Lú lẫn và mất trí nhớ xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân cao tuổi nên được xem xét nguyên nhân từ các thuốc sử dụng.
Phân tích ca
Furosemid (thuốc lợi tiểu giảm kali máu) và lercanidipin (ức chế kênh calci) là hai thuốc điều trị tăng huyết áp có thể gây tụt huyết áp và rối loạn điện giải như hạ natri máu, có thể là nguyên nhân gây lú lẫn. Sự thiếu tập trung của bệnh nhân có cũng có thể do hiệp đồng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của clomipramin (thuốc chống trầm cảm ba vòng, có hoạt tính kháng cholinergic) và alprazolam (benzodiazepin). Sử dụng chlorphenamin (kháng histamin H1 có tác dụng kháng cholinergic) cũng làm tăng nguy cơ lú lẫn ở bệnh nhân này.
Xử trí
Dược sĩ hướng dẫn người giúp việc rằng bà H cần ngừng uống Rhinofebral (chlorphenamin/paracetamol/acid ascorbic), báo với bác sĩ và đề nghị bán cho bà H thuốc nhỏ mũi. Dược sĩ cũng nên nhắc nhở việc tự ý dùng thuốc có thể gây nguy hiểm và lập hồ sơ về thuốc cho bà H.
Ghi nhớ
Các thuốc kháng cholinergic như các thuốc kháng histamin trong các chế phẩm điều trị cảm được xem là yếu tố nguy cơ cao gây lú lẫn và các vấn đề về nhận thức ở bệnh nhân cao tuổi.
CA 5 – TƯƠNG TÁC THUỐC
Phối hợp chống chỉ định
Anh K, 40 tuổi, vừa được chẩn đoán viêm mũi họng. Anh yêu cầu bác sĩ kê đơn thuốc điều trị hiệu quả để có thể tham gia cuộc họp vào sáng hôm sau. Đơn được kê bao gồm Rhinureflex (Ibuprofen/Pseudoephedrin) 1 viên nén × 3 lần/ngày, Rhinofluimucil (Acetylcystein/Tuaminoheptan/Benzalkonium clorid) 2 nhát xịt (mỗi bên mũi) × 3 lần/ngày và vitamin C 1g mỗi buổi sáng.
Có thể bán thuốc theo đơn này hay không?
Phối hợp hai thuốc co mạch để giảm xung huyết mũi, sử dụng đường uống và xịt mũi, bị chống chỉ định tuyệt đối do làm tăng nguy cơ co mạch ngoại biên và/hoặc cơn tăng huyết áp.
Phân tích ca
Đơn thuốc chứa 2 dược chất có tác dụng kích thích α-adrenergic giao cảm giúp giảm xung huyết mũi: pseudoephedrin (Rhinureflex) sử dụng đường uống và tuaminoheptan (Rhinofluimucil) sử dụng đường xịt mũi. Phối hợp này chưa được chứng minh làm tăng hiệu quả điều trị xung huyết mũi. Ngược lại, nó làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn trên tim mạch (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực) và trên thần kinh (đau đầu, co giật, tai biến mạch máu não, xuất huyết não).
Xử trí
Dược sĩ liên lạc với bác sĩ kê đơn, đề nghị thay Rhinofluimucil bằng các thuốc nhỏ mũi không có tác dụng co mạch (Rhinotrophyl (Ethanolamin tenoat)), đồng thời đảm bảo với bệnh nhân về hiệu quả của phác đồ điều trị mới, giải thích với bệnh nhân về sự không cần thiết phải phối hợp hai thuốc được kê ban đầu để giảm triệu chứng (lành tính) và nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.
Chú ý
Không bao giờ phối hợp hai thuốc có tác dụng co mạch, kể cả sử dụng khác đường dùng do làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.
CA 6: CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dolirhumepro và tăng nhãn áp
Bà V. hoảng hốt đến hiệu thuốc. Chồng bà hôm qua đã uống vài viên Dolirhumepro (pseudoephedrin + doxylamin) mua ở hiệu thuốc khác để chữa bệnh cảm lạnh. Luôn cảnh giác, bà đọc thấy trong hướng dẫn sử dụng không dùng thuốc “trong trường hợp tăng nhãn áp”. Tuy nhiên, chồng bà lại đang sử dụng Cosopt hàng ngày để điều trị bệnh tăng nhãn áp.
Bà V. có lý do đểlo lắng?
Cosopt (dorzolamid + timolol) là một thuốc nhỏ mắt được sử dụng trong điều trị bệnh tăng nhãn áp góc mở, là một bệnh không có chống chỉ định với thuốc co mạch và thuốc kháng histamin (ngược lại với bệnh tăng nhãn áp góc đóng thì chống chỉ định với thuốc co mạch và thuốc kháng histamin).
Phân tích ca
Trong bệnh tăng nhãn áp góc mở của ông V., sự mở góc giữa mống mắt và giác mạc là bình thường, nhưng sự bịt lại của các thớ cơ có thể ngăn chặn thủy dịch thoát ra tự do.
Trong trường hợp tăng nhãn áp góc đóng, đó là việc đóng của góc giữa mống mắt và giác mạc làm giữ lại thủy dịch sau mống mắt, dẫn đến tăng áp đột ngột nội nhãn. Dolirhumepro chứa chất co mạch (pseudoephedrin) và một thuốc kháng histamin kháng cholinergic (doxylamin) ngăn chặn sự ảnh hưởng của hệ phó giao cảm trên mắt, gây giãn đồng tử với tăng đường kính của mống mắt, gây cản trở bài xuất thủy dịch.
Do đó, cả hai thuốc trên đều chống chỉ định trong các trường hợp tăng nhãn áp góc đóng.
Xử trí
Các dược sĩ cam đoan với bà V. rằng chống chỉ định này chỉ với bệnh nhân tăng nhãn áp góc đóng hoặc có thể bị tăng nhãn áp góc đóng, chứ không phải là trường hợp của ông V.
Ghi nhớ
Các lưu ý trên tờ hướng dẫn sử dụng thường không rõ ràng. Chỉ có tăng nhãn áp góc đóng mới chống chỉ định sử dụng các thuốc co mạch và thuốc kháng histamin H1.
CA 7: CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ông P. bị u tuyến tiền liệt
Ông P., 65 tuổi, là một bệnh nhân thường xuyên của nhà thuốc, điều trị phì đại tuyến tiền liệt lành tính từ vài năm nay. Ông đưa cho dược sĩ đơn thuốc có Omix LP 0,4 mg (tamsulosin) và còn hỏi mua một hộp Actifed ngày và đêm (clorpheniramin maleat + phenylephrin) mà ông biết qua quảng cáo trên tivi. Hàng xóm của ông gần đây cũng dùng thuốc này để điều trị sổ mũi và bệnh đã nhanh chóng thuyên giảm.
Ông P. có thể dùng thuốc này?
Không. Thuốc này chứa cả một thuốc co mạch và thuốc kháng histamin kháng cholinergic, cả 2 thuốc này đều chống chỉ định trong trường hợp u tuyến tiền liệt.
Phân tích ca
Ông P. đang được điều trị phì đại nhẹ tuyến tiền liệt bằng tamsulosin (Omix) để chẹn các thụ thể alpha-1-adrenergic của nang tuyến tiền liệt và làm giãn cơ bàng quang và tuyến tiền liệt. Actifed lại có chống chỉ định trong trường hợp u tuyến tiền liệt do có chứa 2 thuốc. Thứ nhất, pseudoephedrin kích thích thụ thể alpha-1 trong cơ thắt bàng quang, gây ra co cơ trơn và bí tiểu. Mặt khác, tác dụng atropin của diphenhydramin cũng có thể làm trầm trọng thêm các bệnh đường tiết niệu, do tăng trương lực của cơ vòng trong và dãn bàng quang.
Xử trí
Dược sĩ giải thích với ông P. rằng sẽ không bán thuốc chống cảm lạnh vì nó không thích hợp cho bệnh u tuyến tiền liệt. Nhưng dược sĩ có thể tư vấn cho ông cách điều trị khác (rửa mũi, dùng thuốc nhỏ mũi không có chất co mạch, dùng phương pháp vi lượng đồng căn). Dược sĩ nhấn mạnh tránh tự dùng thuốc và luôn luôn tham khảo lời khuyên của bác sĩ hay dược sĩ trước khi dùng thuốc.
Chú ý: các thuốc giống giao cảm và kháng cholin chống chỉ định ở bệnh nhân u tuyến tiền liệt vì có thể gây ra bí tiểu.
CA 8: CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân có chức năng tuyến giáp không ổn định
Kể từ khi bắt đầu điều trị suy giáp 4 tháng trước, cô N., 32 tuổi, phàn nàn về việc phải thường xuyên thay đổi liều lượng thuốc. Kết quả xét nghiệm sinh học mới đây của cô đòi hỏi phải giảm liều Levothyrox. Lần mua thuốc này cô yêu cầu mua thêm một hộp Dolirhume (paracetamol + pseudoephedrine).
Có thể bán thuốc cho bệnh nhân không?
Cường giápđược đề cập là trường hợp cần thận trọng trong sử dụng trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của Dolirhume.
Phân tích ca
Hiện nay, không một tương tác thuốc nào được mô tả giữa pseudoephedrine với các hormon tuyến giáp hoặc thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Tuy nhiên, các biến chứng của cường giáp là chủ yếu trên tim mạch (nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, suy tim), và việc dùng pseudoephedrin sẽ làm trầm trọng thêm các biến chứng này. Mặc dù cô N. được điều trị suy giáp, nhưng cô cũng có thể bị trạng thái cường giáp do điều trị, do đó cần điều chỉnh liều lượng.
Xử trí
Tốt hơn hết không nên sử dụng thuốc co mạch mà không có tư vấn y tế ở bệnh nhân đang điều trị bệnh tuyến giáp, hơn nữa chức năng tuyến giáp của cô N. lại không ổn định. Đề nghị một cách điều trị khác (vệ sinh mũi, dùng thuốc không có chưa chất co mạch, dùng vi lượng đồng căn).
Chú ý: các thuốc co mạch phải dùng thận trọng trong trường hợp có bệnh lý tuyến giáp do các ảnh hưởng trên tim mạch của nó
CA 9: CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ông G. bị tai biến mạch máu não
Ông bà G., đã nghỉ hưu, 72 tuổi, bước vào hiệu thuốc và trông mệt mỏi hơn bình thường. Ông G. ngồi trên ghế trong khi vợ mình đi đến quầy thuốc. Bà G. kể rằng họ vừa rời khỏi bệnh viện nơi ông đã nằm 12 ngày vì một cơn đột quỵ. Bà G. hơi lúng túng với đơn thuốc mới: Co-Renitec (enalapril + hydrochlorothiazid) 20 mg/12,5 mg, Plavix (clopidogrel) 75 mg x 1 viên/ngày, Crestor (rosuvastatin) 10 mg, 1 viên buổi tối. Trước đây ông G. chỉ dùng một thuốc điều trị cholesterol: Lipanor (ciprofibrat) 100 mg /ngày, nay được thay thế bằng Crestor. Bà G. cũng giải thích rằng chồng mình bắt đầu nghẹt mũi và muốn mua loại thuốc vẫn hay dùng. Bà không nhớ chính xác tên nhưng “nó giống Doliprane”. Dược sĩ hiểu ngay rằng bà G. ám chỉ Dolirhume (paracetamol 500 mg + pseudoephedrin 30 mg).
Ông G. có thể dùng Dolirhume thường xuyên không?
Không, pseudoephedrin chứa trong Dolirhume chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não, và thậm chí trong trường hợp tăng huyết áp mức độ nặng và bệnh mạch vành nặng.
Phân tích ca
Tác dụng giao cảm của pseudoephedrin trên tim mạch làm tăng nhịp và cung lượng tim, huyết áp động mạch và sức cản thành mạch, có thể sẽ là nghiêm trọng ở những bệnh nhân đã có tai biến mạch máu (nguy cơ đột quỵ, tăng vọt huyết áp).
Xử trí
Các dược sĩ giải thích cho bà G. các thông tin liên quan đến việc điều trị mới của chồng bà: ngừng Lipanor, thiết lập một kế hoạch dùng thuốc, lối sống và ăn uống theo quy định; đặc biệt là liên quan đến chế độ ăn uống, tầm quan trọng của tuân thủ và theo dõi thường xuyên (lipid và cholesterol, đo huyết áp). Dược sĩ nhấn mạnh rằng cần ngừng một số loại thuốc mà bệnh nhân thường dùng trước, vì có nguy cơ gây cho bệnh nhân một cơn đột quỵ mới.
Đây chính là trường hợp đặc biệt cần ghi nhớ của các thuốc trị cảm vốn có thể mua mà không cần đơn thuốc. Dược sĩ đề nghị một phương pháp điều trị khác (rửa mũi, thuốc nhỏ mũi mà không có chất co mạch, vi lượng đồng căn).
Chú ý: tác dụng trên thụ thể alpha của hệ giao cảm của các thuốc co mạch đường uống và tại chỗ dẫn đến chống chỉ định của các thuốc này trong trường hợp: tiền sử đột quỵ hoặc có các yếu tố nguy cơ nhạy cảm làm gia tăng xuất hiện đột quỵ.
Nguồn: Iatrogénie. Les antirhumes : 17 cas pratiques
Le Moniteur des pharmacies, N° 2879, Cahier 2, 23 avril 2011, 1:16.
Dịch: Nguyễn Minh Trang – SV Dược 5- CLB tiếng Pháp ĐH Dược Hà Nội
Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược HCM
